Klasyfikacja miażdżycy kończyn dolnych

Zarostowe miażdżyca tętnic kończyny dolnej jest chorobą charakteryzującą się tworzeniem się blaszek miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych, zwężeniem światła naczyń krwionośnych, upośledzonym krążeniem krwi i niedokrwieniem (głód tlenu) kończyn podczas wysiłku, a następnie w spoczynku.

Przyczyny zarostowych miażdżycy tętnic

Choroba powoduje ciężką niewydolność krążenia krwi w nogach, skazuje pacjentów na bolesne cierpienie i pozbawia ich zdolności do pracy. Proces ten zlokalizowany jest głównie w dużych naczyniach (aorta, tętnice biodrowe) lub tętnicach średniego kalibru (tętnice udowe, podkolanowe).

Najbardziej widocznym objawem niedokrwienia kończyny dolnej jest chromanie przestankowe, charakteryzujące się pojawieniem się bólu, drętwienia i skurczu mięśni nóg podczas chodzenia. To uczucie powoduje, że pacjent zatrzymuje się, po czym ból i skurcz stopniowo zanikają, ale gdy obciążenie zostaje wznowione, ból powraca. Dotknięta noga jest zwykle bledsza niż przeciwna, zimna w dotyku. Nawet niewielkie uszkodzenia (zadrapania, siniaki, otarcia) goją się słabo i mogą powodować powstawanie wrzodów. Drętwienie i ból w spoczynku są często również spowodowane niedokrwieniem pni nerwowych (zapalenie nerwu niedokrwiennego). Długi przebieg choroby prowadzi do rozwoju gangreny i nieuchronnej amputacji.

Na odległości spaceru opiera się stopień zmiany naczyniowej. Ból powoduje, że pacjent przestaje czekać, aż zniknie. Bez leczenia choroba postępuje, co prowadzi do zmniejszenia dystansu chodzenia, ograniczenia aktywności fizycznej pacjenta i niezdolności do normalnego życia. Niestety, pacjenci najczęściej kojarzą te bóle po prostu ze zmęczeniem związanym z wiekiem lub z problemami żylnymi, definiując ból jako skurcz, odkładając w ten sposób szukanie pomocy medycznej i pogłębiając stopień uszkodzenia tętniczego. W ciężkich przypadkach pacjent nie może przejść bez zatrzymywania się nawet na 10 metrów, ale wtedy staje się jeszcze gorszy: ból pojawia się w spoczynku, najpierw przechodzi w pozycję pionową, ale po krótkim czasie ból staje się stały, przyjmowanie środków przeciwbólowych staje się nieskuteczne. Stopniowo światło tętnicy zwęża się, prowadząc do jej całkowitego zamknięcia. Lekarze są zmuszeni stwierdzić, że pacjenci zwracają się o miód. pomóc późno, gdy uszkodzenie kończyn jest nieodwracalne.

Czynniki ryzyka:

• palenie;
• regularny wzrost ciśnienia krwi;
• wysoki poziom cholesterolu całkowitego i jego składników we krwi;
• nadwaga (otyłość);
• siedzący tryb życia (hipodynamika);
• cukrzyca;
• choroby układu krążenia u bliskich krewnych.

Uszkodzenie basenu naczyniowego kończyn dolnych jest stanem zagrażającym życiu, aw strukturze śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych zajmuje 3 miejsce. Liczba ta wynika z rozwoju tak poważnego powikłania, jak gangrena kończyny, często prowadzącego do konieczności wykonania amputacji, a przy wysokiej amputacji śmiertelność wynosi 25%. Należy przy tym zauważyć, że 50% pacjentów umiera w ciągu roku bez amputacji po rozpoznaniu „krytycznego niedokrwienia”.

Objawy zarostowych miażdżycy tętnic kończyn dolnych

Zwróć uwagę na następujące objawy u siebie lub swoich bliskich:

• zmęczenie mięśni łydek lub mięśni ud podczas przechodzenia 500 metrów lub mniej,
• uczucie ciężkości ołowiu w nogach lub ból mięśni, który sprawia, że ​​przestajesz chodzić,
• zmiany skórne na nogach w postaci łuszczenia, przerzedzania, wypadania włosów.

Są to objawy zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych. Wkrótce wymagane jest badanie chirurga naczyniowego. Nie zdziw się, jeśli diagnoza zmian w tętnicach kończyn dolnych sprawdzi tętnice szyjne i wyznaczy badanie kardiologiczne. Miażdżyca tętnic jest chorobą ogólnoustrojową iz reguły dotyczy to różnych grup naczyń.

W przypadku ostrych bólów w stopie lub kostce, jednocześnie z blanszowaniem i ochładzaniem skóry, należy natychmiast wezwać karetkę, w przeciwnym razie możesz nie mieć czasu na uratowanie kończyny.

Klasyfikacja miażdżycy kończyn dolnych

Zgodnie z klinicznym przebiegiem zarostowych miażdżycy istnieją dwie formy:

• 1. Szybki postęp (ostry)
• 2. Postać wolno postępująca (przewlekła ciągła)

W zależności od poziomu lokalizacji procesu patologicznego w tętnicy występują zmiany:

■ na poziomie rozwidlenia aorty (zespół Leriche).

■ Tętnice Iliaca (zwykle zewnętrzne).

■ odcinek krętniczo-udowy tętnic.

■ tętnica udowa (właściwa tętnica udowa lub głęboka tętnica udowa).

■ segment tętnicy podkolanowej.

■ tętnice piszczelowe (przednie, tylne, oba).

W zależności od stopnia rozwoju procesów niedokrwiennych w tkankach kończyny:

■ etap 1 - obrzęk naczynioruchowy;

■ Etap 2 - zakrzepica;

■ etap 3 - zaburzenia troficzne (dekompensacja dopływu krwi);

■ etap 4 - zmiany martwicze;

■ Etap 5 - zgorzelinowy.

Niektórzy autorzy przewidują podział przebiegu choroby na 3 lub 4 etapy.

Angiolodzy świata uważają klasyfikację Leriche-Fontein za najwygodniejszą klasyfikację przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych:

■ etap I - brak objawów niedokrwienia;

■ stopień II - niedokrwienie obciążenia - chromanie przestankowe;

■ Etap III - niedokrwienie spoczynkowe: ból w pozycji poziomej ciała pacjenta;

■ stadium IV - niedokrwienie spoczynkowe: martwica skóry (wrzody, zgorzel).

Pomimo wygody ta klasyfikacja jest niedoskonała, ponieważ stadium III i IV niekoniecznie odpowiadają etapowi postępu choroby. Obecnie schorzenia te są scharakteryzowane jako „krytyczne niedokrwienie”, gdy ból pojawia się w pozycji leżącej, a etap IV jest identyfikowany z obecnością gangreny, wrzodów.

Częstotliwość krytycznego niedokrwienia wynosi około 500-1000 przypadków na 1 milion populacji.

W przypadku zarostowych miażdżycy z krytycznym niedokrwieniem rokowanie spontanicznego przebiegu choroby jest pesymistyczne, zarówno w aspekcie lokalnym, jak i ogólnym. Częstotliwość amputacji sięga 20%, aw ciągu roku - 25%, śmiertelność - 20% w ciągu roku i 50% - w ciągu 5 lat. Dlatego przy wykrywaniu przewlekłego krytycznego niedokrwienia kończyny konieczne jest podjęcie aktywnych środków w celu przywrócenia dopływu krwi, aby uniknąć amputacji kończyny.

Zarostowe miażdżyca

Miażdżyca zarostowa - uszkodzenie okluzyjno-zwężające tętnic kończyn dolnych, prowadzące do niewydolności krążenia o różnym nasileniu. Zarostowe miażdżyca objawia się chillity, drętwieniem stóp, chromaniem przestankowym, bólem, zaburzeniami troficznymi. Podstawą diagnozy zarostowych miażdżycy jest angiografia obwodowa, ultrasonografia tętnic, angiografia MRA i MSCT. Leczenie zachowawcze zarostowych miażdżycy wykonuje się za pomocą środków przeciwbólowych, przeciwskurczowych, przeciwpłytkowych. Metody chirurgiczne obejmują protetykę, endarterektomię, tromboembolektomię, angioplastykę balonową, chirurgię bypassów.

Zarostowe miażdżyca

Zarostowe miażdżyca jest przewlekłą chorobą tętnic obwodowych, charakteryzującą się zmianą okluzyjną i powodującą niedokrwienie kończyn dolnych. W kardiologii i chirurgii naczyniowej miażdżycę miażdżycową uważa się za wiodącą kliniczną postać miażdżycy (trzecia pod względem częstości po IHD i przewlekłym niedokrwieniu mózgu). Zarostowe miażdżycy kończyn dolnych występują w 3-5% przypadków, głównie u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat. Zmiany okluzyjne zwężające często dotyczą dużych naczyń (aorty, tętnic biodrowych) lub tętnic średniego kalibru (podkolanowe, piszczelowe, udowe). W przypadku miażdżycy zarostowych tętnic kończyn górnych zazwyczaj wpływa na tętnicę podobojczykową.

Przyczyny zarostowych miażdżycy

Zacierająca się miażdżyca jest przejawem miażdżycy układowej, dlatego jej występowanie wiąże się z tymi samymi mechanizmami etiologicznymi i patogenetycznymi, które powodują procesy miażdżycowe w każdej innej lokalizacji.

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami dyslipidemia, zmiany w stanie ściany naczyniowej, zaburzenia funkcjonowania aparatu receptora, czynnik dziedziczny (genetyczny) przyczyniają się do miażdżycowej zmiany naczyniowej. Główne zmiany patologiczne w miażdżycy tętnic wpływają na błonę wewnętrzną tętnic. Wokół ognisk lipoidozy tkanka łączna rośnie i dojrzewa, czemu towarzyszy tworzenie się włóknistych płytek, nakładanie na nie płytek i skrzepów fibrynowych.

W przypadku upośledzonego krążenia krwi i martwicy blaszek powstają ubytki wypełnione detrytusami tkankowymi i masami miażdżycowymi. Ten ostatni, odrywający się do światła tętnicy, może wpaść do dalszego krwioobiegu, powodując zator naczyniowy. Osadzanie się soli wapnia w zmienionych włóknistych płytkach powoduje zniszczenie uszkodzeń naczyń krwionośnych, prowadząc do ich niedrożności. Zwężenie tętnic o ponad 70% normalnej średnicy prowadzi do zmiany charakteru i wskaźników prędkości przepływu krwi.

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia obliteracji miażdżycy są: palenie, picie alkoholu, podwyższony poziom cholesterolu we krwi, predyspozycje dziedziczne, brak aktywności fizycznej, przeciążenie nerwów, menopauza. Zarostowe miażdżyca częściej rozwija się na tle istniejących chorób towarzyszących - nadciśnienia tętniczego, cukrzycy (makroangiopatia cukrzycowa), otyłości, niedoczynności tarczycy, gruźlicy, reumatyzmu. Lokalne czynniki przyczyniające się do uszkodzenia okluzyjno-zwężającego tętnic obejmują uprzednie odmrożenia, obrażenia stóp. U prawie wszystkich pacjentów z miażdżycą zarostową stwierdza się miażdżycę naczyń serca i mózgu.

Klasyfikacja zarostowych miażdżycy

Podczas zacierającej się miażdżycy kończyn dolnych wyróżnia się 4 etapy:

• 1 - bezbolesne chodzenie jest możliwe na dystansie większym niż 1000 m. Ból występuje tylko podczas ciężkiego wysiłku fizycznego.
• 2a - bezbolesne chodzenie w odległości 250-1000 m.
• 2b - bezbolesne chodzenie w odległości 50-250 m.
• 3 - etap krytycznego niedokrwienia. Odległość bezbolesnego chodzenia jest mniejsza niż 50 m. Ból występuje również w spoczynku i w nocy.
• 4-etapowe zaburzenia troficzne. Na piętach i na palcach znajdują się obszary martwicy, które mogą później spowodować gangrenę kończyny.

Biorąc pod uwagę lokalizację procesu okluzyjno-zwężającego, rozróżnia się: miażdżycę zacierającą segment aortalno-biodrowy, segment udowo-podkolanowy, podkolanowy segment łydki, zmianę wielopiętrową tętnic. Z natury zmiany wydzielają zwężenie i okluzję.

W zależności od częstości występowania miażdżycy tętnic udowych i podkolanowych powodujących zacieranie, istnieją V rodzaje niedrożnych zmian zwężających:

• I - ograniczona (segmentowa) okluzja;
• II - wspólne uszkodzenie powierzchniowej tętnicy udowej;
• III - wspólna okluzja tętnic udowych powierzchownych i podkolanowych; obszar trifurkacji tętnicy podkolanowej jest przepuszczalny;
• IV - całkowita obliteracja tętnicy udowej i podkolanowej powierzchownej, obliteracja rozwidlenia tętnicy podkolanowej; drożność głębokiej tętnicy udowej nie jest złamana;
• V - zamknięcie zwężająco-zwężające odcinek udowo-podkolanowy i głęboką tętnicę udową.

Warianty okluzyjno-zwężających się zmian w segmencie podkolanowo-piszczelowym w zarostach miażdżycowych są reprezentowane przez typ III:

• I - obliteracja tętnicy podkolanowej w części dystalnej i tętnic piszczelowych w częściach początkowych; zachowana jest drożność 1, 2 lub 3 tętnic goleni;
• II - obliteracja tętnic nogi; dystalna część tętnic podkolanowych i piszczelowych jest przejezdna;
• III - obliteracja tętnic podkolanowych i piszczelowych; poszczególne segmenty tętnic nogi i stopy są przejezdne.

Objawy zarostowe miażdżycy

Przez długi czas zacieranie miażdżycy jest bezobjawowe. W niektórych przypadkach jego pierwszą manifestacją kliniczną jest ostro rozwinięta zakrzepica lub zator. Zwykle jednak zmiany okluzyjne zwężające tętnice kończyn rozwijają się stopniowo. Początkowe objawy miażdżycy tętnic obejmują chłód i drętwienie stóp, zwiększoną wrażliwość stóp na zimno, „pełzanie”, pieczenie skóry. Wkrótce pojawiają się bóle mięśni łydek podczas chodzenia na duże odległości, co wskazuje na zwężenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie dopływu krwi do tkanek. Po krótkim postoju lub odpoczynku ból ustępuje, umożliwiając pacjentowi wznowienie ruchu.

Chromanie przerywane lub zespół niedokrwienia obwodowego jest najbardziej trwałym i wczesnym objawem zarostowych zmian miażdżycowych. Początkowo ból zmusza pacjenta do zatrzymania się tylko podczas chodzenia na znaczną odległość (1000 m lub więcej), a następnie coraz częściej, co 100–50 m. Wzmocnienie chromania przestankowego odnotowuje się podczas wchodzenia pod górę lub na drabinie. W zespole Leriche - zmiany miażdżycowe w segmencie aortalno-biodrowym, ból jest zlokalizowany w mięśniach pośladków, ud i okolicy lędźwiowej. U 50% pacjentów zamknięcie segmentu aortalno-biodrowego objawia się impotencją.

Niedokrwieniu tkanek w zarostowych miażdżycy towarzyszy zmiana koloru skóry kończyn dolnych: na początku choroby skóra staje się blada lub kość słoniowa; w późnych stadiach zacierającej miażdżycy stopy i palce stóp nabierają purpurowo-niebieskawego zabarwienia. Występuje zanik tkanki podskórnej, wypadanie włosów na nogach i udach, nadmierne rogowacenie, przerost i nawarstwianie się płytek paznokciowych. Oznaki groźnej zgorzeli to pojawienie się nie gojących się owrzodzeń troficznych w dolnej części nogi lub stopy. Najmniejsze uszkodzenia (stłuczenia, zadrapania, otarcia, modzele) kończyny niedokrwiennej mogą prowadzić do rozwoju martwicy skóry i zgorzeli.

Ogólnie rzecz biorąc, scenariusz przebiegu miażdżycy tętnic może się rozwijać na trzy sposoby. W ostrej postaci zacierającej się miażdżycy tętnic (14%) obturacja segmentu tętniczego gwałtownie wzrasta, zaburzenia troficzne aż do gangreny rozwijają się szybko i szybko. Pacjenci wymagają pilnej hospitalizacji i amputacji kończyny. W przybliżeniu u 44% pacjentów klinika zarostowych miażdżycy rozwija się podostre i postępuje z nawracającymi sezonowymi zaostrzeniami. W tym przypadku przeprowadza się kurację stacjonarną i ambulatoryjną, która pozwala spowolnić postęp zarostowych miażdżycy. Przewlekła forma miażdżycy tętnic (42%) przebiega stosunkowo korzystnie: ze względu na dobrze zachowaną drożność wielkich naczyń i rozwiniętą sieć oboczną, zaburzenia troficzne są nieobecne przez długi czas. Dzięki tej opcji klinicznej leczenie ambulatoryjne ma dobry efekt terapeutyczny.

Diagnostyka zarostowych miażdżycy

Konsultacja chirurga naczyniowego, określenie pulsacji tętnic kończyn, pomiar ciśnienia tętniczego krwi z obliczeniem wskaźnika kostka-ramię, ultrasonografia ultradźwiękowa (skanowanie dwustronne) tętnic obwodowych, arteriografia obwodowa, angiografia MSCT i angiografia MR.

W miażdżycy miażdżycowej pulsacja poniżej miejsca zgryzu jest osłabiona lub nieobecna, szmer skurczowy jest słyszalny nad tętnicami zwężonymi. Zaatakowana kończyna jest zwykle zimna w dotyku, jaśniejsza niż przeciwna, z wyraźnymi oznakami zaniku mięśni, w ciężkich przypadkach z zaburzeniami troficznymi.

USDG i DS pozwala określić przepuszczalność tętnic i poziom okluzji, aby ocenić stopień ukrwienia w dystalnych częściach chorej kończyny. Za pomocą angiografii obwodowej z miażdżycą miażdżycową ustala się zakres i stopień okluzji zmian zwężających, charakter rozwoju krążenia obocznego i stan dystalnego łożyska tętniczego. Tomograficzne badanie tomograficzne (MSCT lub angiografia MR) potwierdza wyniki rentgenowskiej angiografii kontrastowej.

Diagnostyka różnicowa zarostowych miażdżycy jest wykonywana z zacierającym zapaleniem endometriozy, zarostami zakrzepowo-zatorowymi, chorobą i zespołem Raynauda, ​​zapaleniem nerwu kulszowego, stwardnieniem Monkeberga.

Leczenie zarostowych miażdżycy

Wybierając metody leczenia miażdżycy zarostowej, kieruje się występowaniem, stadium i charakterem choroby. Może być stosowany lek, fizjoterapia, sanatorium, a także leczenie chirurgiczne.

Aby spowolnić postęp zmian miażdżycowych w tętnicach, należy wyeliminować czynniki ryzyka - korektę nadciśnienia tętniczego, zaburzenia metabolizmu węglowodanów i lipidów, zaprzestanie palenia. Skuteczność terapii naczyniowej dla zarostowych miażdżycy zależy od przestrzegania tych środków.

Leczenie farmakologiczne miażdżycy tętnic prowadzi się za pomocą leków, które zmniejszają agregację erytrocytów (wlewy reopolyglucyny, dekstranu, pentoksyfiliny), leków przeciwzakrzepowych (do tego acetylosalicylowe), leków rozkurczowych (papaweryny, ksantynolu, nikotynianu, drotaveriny), wąglika i leków przeciwskurczowych (papaweryna, ksantynol, nikotynian, leki papaweryna, ksantynol, nikotynian, leki przeciwzakrzepowe). W celu złagodzenia bólu stosuje się leki przeciwbólowe, okołonerkowe i przykręgosłupowe. W przypadku ostrej niedrożności (zakrzepicy lub zatoru) wskazane jest podawanie leków przeciwzakrzepowych (podskórne i dożylne podawanie heparyny) i leków trombolitycznych (dożylne podawanie streptokinazy, urokinazy).

Z leczenie inne niż lek zarostowym zapaleniem tętnic znajduje zastosowanie hiperbarycznej natlenienia, fizykoterapii (elektroforeza UHF, magnetycznych interferencyjny) balneoterapeutyczną (siarkowodoru iglastych, radon, płyny do kąpieli, błota), ozon, ILIB. Wraz z powstawaniem owrzodzeń troficznych bandażuje się lekami o działaniu miejscowym.

Leczenie chirurgiczne zarostowych miażdżycy w stadium 2-3 może być wykonane przez chirurgię wewnątrznaczyniową lub otwartą. Metody Dolna rewaskularyzacji kończyny powinny zawierać dylatacyjnej / stentowania dotkniętych tętnic, endarterektomii, thromboembolectomy, aortalno (aortalno-udowej, aorta-biodrowych i udowych, biodrowych, udowych, kości udowej, kości udowej, pachowe-udowy, podobojczykowej, kości udowej, kości udowej, piszczelowej, przetokę udowo-podkolanową, przetokę omijającą kolano-stopę), protetykę (zastąpienie) zaatakowanego naczynia syntetyczną protezą lub autovenous, profundoplastykę, arterializację żył stopy.

Interwencje paliatywne w celu usunięcia miażdżycy tętnic są przeprowadzane, gdy radykalne leczenie chirurgiczne nie jest możliwe i mają na celu zwiększenie krążenia obocznego w chorym kończynie. Należą do nich sympatektomia lędźwiowa, rewaskularyzacja osteotrepanacji, sympatektomia okołoporodowa, itp. W 4. etapie obliteracji miażdżycy najczęściej pokazywana jest amputacja kończyny do optymalnego poziomu, z uwzględnieniem granic zaburzeń niedokrwiennych.

Prognoza i zapobieganie zarostom miażdżycowym

Zarostowe miażdżyca - poważna choroba, która zajmuje 3 miejsce w strukturze śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. W przypadku zarostowych miażdżycy istnieje duże niebezpieczeństwo rozwoju gangreny, która wymaga wysokiej amputacji kończyny. Prognozę zatarcia kończyny w dużej mierze determinuje obecność innych postaci miażdżycy - mózgowej, wieńcowej. Przebieg zarostowych miażdżycy z reguły jest niekorzystny u osób z cukrzycą.

Ogólne środki zapobiegawcze obejmują eliminację czynników ryzyka miażdżycy (hipercholesterolemia, otyłość, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej itp.). Niezwykle ważne jest zapobieganie urazom stóp, higienicznej i profilaktycznej pielęgnacji stóp, noszenie wygodnych butów. Systematyczne kursy leczenia zachowawczego w celu zniszczenia miażdżycy, jak również terminowej chirurgii rekonstrukcyjnej, pozwalają uratować kończynę i znacząco poprawić jakość życia pacjentów.