Pośrednie antykoagulanty: wskazania i przeciwwskazania. Przegląd funduszy

Leki przeciwzakrzepowe to leki, które zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi w naczyniach. Ta grupa obejmuje 2 podgrupy leków: bezpośrednie i pośrednie antykoagulanty. Mówiliśmy już wcześniej o bezpośrednich antykoagulantach. W tym samym artykule krótko opisaliśmy zasadę normalnego funkcjonowania układu krzepnięcia krwi. Aby lepiej zrozumieć mechanizmy działania pośrednich antykoagulantów, stanowczo zalecamy, aby czytelnik zapoznał się z dostępnymi tam informacjami, z tym, co dzieje się normalnie - wiedząc o tym, łatwiej będzie ci dowiedzieć się, które fazy krzepnięcia wpływają na preparaty opisane poniżej i jakie są ich skutki.

Mechanizm działania pośrednich antykoagulantów

Leki z tej grupy są skuteczne tylko po bezpośrednim wprowadzeniu do organizmu. Mieszając je z krwią w laboratorium, nie wpływają na krzepnięcie. Działają one nie bezpośrednio na skrzep krwi, ale wpływają na układ krzepnięcia przez wątrobę, powodując serię reakcji biochemicznych, których wynikiem jest stan podobny do hipowitaminozy K. W rezultacie zmniejsza się aktywność czynników krzepnięcia w osoczu, trombina tworzy się wolniej, a zatem tworzy się powoli skrzeplina

Farmakokinetyka i farmakodynamika pośrednich leków przeciwzakrzepowych

Cóż i dość szybko, leki te są wchłaniane w przewodzie pokarmowym. Dzięki przepływowi krwi docierają do różnych narządów, głównie wątroby, gdzie wykonują swoje działanie.
Szybkość wystąpienia, czas trwania działania i okres półtrwania różnych leków tej klasy są różne.

Wydalany z organizmu, głównie z moczem. Niektórzy członkowie klasy malują róż moczu.

Działanie przeciwzakrzepowe leków w tej grupie jest wywierane przez upośledzoną syntezę czynników krzepnięcia, która stopniowo zmniejsza szybkość tego procesu. Oprócz działania przeciwzakrzepowego, leki te zmniejszają napięcie mięśni oskrzeli i jelit, zwiększają przepuszczalność ściany naczyniowej, zmniejszają zawartość lipidów we krwi, hamują reakcję antygenu z przeciwciałem, stymulują wydalanie kwasu moczowego.

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania

Pośrednie leki przeciwzakrzepowe stosuje się w celu zapobiegania i leczenia zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej w następujących warunkach:

• po zabiegach chirurgicznych na sercu i naczyniach krwionośnych;
• z zawałem mięśnia sercowego;
• TELA - z zakrzepem zatorowo-płucnym;
• z migotaniem przedsionków;
• z tętniakiem lewej komory;
• z zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych kończyn dolnych;
• z zarostami zapalenia naczyń;
• z zacierającym zapaleniem wsierdzia.

Przeciwwskazaniami do stosowania leków w tej grupie są:

• skaza krwotoczna;
• udar krwotoczny;
• inne choroby związane ze zmniejszoną krzepliwością krwi;
• zwiększona przepuszczalność naczyń;
• nowotwory złośliwe;
• wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy;
• poważne naruszenia nerek i wątroby;
• zapalenie osierdzia;
• zawał mięśnia sercowego, któremu towarzyszy wysokie ciśnienie krwi;
• okres ciąży;
• leki te nie powinny być przyjmowane podczas miesiączki (2 dni przed planowanym rozpoczęciem, ich leki są anulowane) i we wczesnym okresie poporodowym;
• z ostrożnością przepisywaną pacjentom w podeszłym wieku i starszym.

Cechy działania i stosowanie pośrednich antykoagulantów

W przeciwieństwie do bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych, działanie leków z tej grupy nie pojawia się natychmiast, ale ponieważ substancja czynna gromadzi się w narządach i tkankach, to znaczy powoli. Przeciwnie, działają dłużej. Szybkość, siła działania i stopień akumulacji (akumulacji) różnych leków tej klasy jest różny.

Stosuje się je wyłącznie doustnie lub doustnie. Nie można stosować domięśniowo, dożylnie lub podskórnie.

Przerwanie leczenia pośrednimi lekami przeciwzakrzepowymi nie powinno być natychmiastowe, lecz stopniowo - powolne zmniejszanie dawki i wydłużanie czasu między zażyciem leku (do 1 raz dziennie lub nawet co drugi dzień). Nagłe odstawienie leku może spowodować nagły kompensacyjny wzrost poziomu protrombiny we krwi, co spowoduje zakrzepicę.

W przypadku przedawkowania leków z tej grupy lub ich przedłużonego stosowania, mogą one powodować krwawienie i będą związane nie tylko ze zmniejszeniem krzepnięcia krwi, ale także ze wzrostem przepuszczalności ścian naczyń włosowatych. Rzadko, w tej sytuacji pojawiają się krwawienia z jamy ustnej i nosogardzieli, krwawienia z przewodu pokarmowego, krwotoki w mięśniach i jamie stawowej oraz krew w moczu, krwiomocz mikro- lub brutto.

Aby uniknąć rozwoju opisanych powyżej powikłań, podczas leczenia pośrednimi antykoagulantami konieczne jest monitorowanie stanu pacjenta i laboratoryjnych parametrów krzepnięcia krwi. Raz na 2-3 dni, aw niektórych przypadkach częściej, należy określić czas protrombinowy i zbadać mocz pod kątem obecności czerwonych krwinek (krwiomocz, to znaczy, że krew w moczu jest jednym z pierwszych objawów przedawkowania leku). Aby uzyskać pełniejszą kontrolę, oprócz zawartości protrombiny we krwi, należy określić inne wskaźniki: tolerancję na heparynę, czas ponownego nawrotu, wskaźnik protrombiny, fibrynogen w osoczu, zawartość protrombiny metodą dwustopniową.

Nie należy go przepisywać jednocześnie z tymi lekami z grupy salicylanów (w szczególności z kwasem acetylosalicylowym), ponieważ przyczyniają się one do wzrostu stężenia wolnego antykoagulantu we krwi.

Leki z grupy pośrednich leków przeciwzakrzepowych są w rzeczywistości nieliczne. Są to neodikoumarina, acenokumarol, warfaryna i fenylodion.
Rozważ każdy z nich bardziej szczegółowo.

Neodikoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Gdy wchłanianie jest wchłaniane stosunkowo szybko, okres półtrwania wynosi 2,5 godziny, wydalany z moczem nie w jego oryginalnej postaci, ale w postaci produktów przemiany materii.

Oczekiwany efekt leku zaczyna się pojawiać w ciągu 2-3 godzin po jego podaniu, osiąga maksimum w okresie 12-30 godzin i trwa dwa kolejne dni po odstawieniu leku.

Jest stosowany samodzielnie lub w połączeniu z terapią heparyną.

Wydanie formularza - pigułki.

Dawkowanie według schematu, maksymalna dawka dzienna - 0,9 g. Dawka jest dobierana w zależności od wskaźników czasu protrombinowego.

Acenocoumarol (Syncumar)

Dobrze wchłaniany po podaniu doustnym. Ma działanie kumulacyjne (to znaczy działa, gdy zgromadzi się wystarczająca ilość w tkankach). Maksymalny efekt obserwuje się 24-48 godzin po rozpoczęciu leczenia tym lekiem. Po zniesieniu normalny poziom protrombiny określa się po 48-96 godzinach.

Wydanie formularza - pigułki.

Wejdź do środka. Pierwszego dnia zalecana dawka wynosi 8–16 mg, a dawka leku zależy od wartości protrombiny. Z reguły dawka podtrzymująca - 1-6 mg na dobę.
Możliwa zwiększona wrażliwość pacjenta na ten lek. W przypadku wystąpienia reakcji alergicznych należy je anulować.

Fenindion (fenilina)

Zmniejszenie krzepnięcia krwi obserwuje się po 8-10 godzinach po przyjęciu leku, osiąga maksimum po około jednym dniu. Ma wyraźny efekt kumulacyjny.

Wydanie formularza - pigułki.

Dawka początkowa wynosi 2 pierwsze dni, 0,03-0,05 g trzy razy dziennie. Dalsze dawki leku dobierane są indywidualnie w zależności od parametrów krwi: wskaźnik protrombiny nie powinien być mniejszy niż 40-50%. Maksymalna pojedyncza dawka - 0,05 g, codziennie - 200 mg.

Na tle leczenia fenyliną można zabarwić skórę i zmienić kolor moczu. Jeśli pojawią się te objawy, zastąp fenylodion innym antykoagulantem.

Warfaryna (Warfaryna)

W przewodzie pokarmowym jest całkowicie wchłaniany. Okres półtrwania wynosi 40 godzin. Działanie przeciwzakrzepowe rozpoczyna się 3-5 dni po rozpoczęciu leczenia i trwa 3-5 dni po odstawieniu leku.

Dostępne w tabletach.
Rozpocząć leczenie 10 mg raz dziennie, po 2 dniach dawkę zmniejsza się 1,5-2 razy - do 5-7,5 mg na dobę. Terapia odbywa się pod kontrolą wartości INR we krwi (międzynarodowy współczynnik znormalizowany). W pewnych sytuacjach klinicznych, na przykład, przygotowując się do leczenia chirurgicznego, zalecane dawki leku różnią się i są ustalane indywidualnie.

Zwiększenie działania przeciwzakrzepowego aspiryny warfaryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych: heparyny, dipirydamolu, symwastatyny. Efekt osłabienia cholestyraminy, witaminy K, środków przeczyszczających, paracetamolu w dużej dawce.

Pośrednie leki przeciwzakrzepowe są bardzo poważnymi lekami, które, jeśli zostaną podjęte w sposób nieprofesjonalny, mogą powodować wiele poważnych, nawet zagrażających życiu powikłań. Powyższe informacje mają charakter wyłącznie informacyjny. W żadnym wypadku nie przepisuj tych leków dla siebie lub swoich bliskich: możesz tylko określić, czy ich potrzebujesz, a tylko lekarz może wybrać skuteczną i bezpieczną dawkę!

Z którym lekarzem się skontaktować

Zwykle środek przeciwpłytkowy działania pośredniego jest przepisywany przez kardiologa, kardiochirurga, flebologa lub chirurga naczyniowego. Jeśli pacjent przyjmuje te leki przez długi czas (na przykład warfaryna w migotaniu przedsionków), terapeuta może monitorować ich skuteczność.

Klasyfikacja, mechanizm działania pośrednich antykoagulantów

Pośrednie leki przeciwzakrzepowe (doustne leki przeciwzakrzepowe) antagoniści witaminy K (ta ostatnia nazwa jest akceptowana w literaturze anglojęzycznej i jest coraz częściej stosowana w rosyjskojęzycznej literaturze medycznej)

Według struktury chemicznej, pośrednie antykoagulanty są podzielone na trzy główne grupy:

? monokumaryny - warfaryna, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indandiony - fenylina, dipaksyna, omefin. Trzecia grupa leków przestała działać na całym świecie ze względu na niestabilność ich działania, toksyczność i szereg poważnych skutków ubocznych.

W zależności od prędkości początku efektu hipokoagulacji czas działania AED dzieli się na:

I - w wysoce kumulatywny z długim okresem działania (syncumar, dikoumarin),

B - preparaty o średnich właściwościach kumulacyjnych (neodikoumarin); Szybkość (10-12 godzin od rozpoczęcia odbioru) z krótkim (około dwóch dni) efektem. Te ostatnie obejmują warfarynę - z wczesnym efektem hipo-krzepnięcia (w porównaniu z innymi kumarynami) i szybką eliminacją negatywnych objawów ze zmniejszeniem dawki lub jej całkowitym wycofaniem [5,6].

Mechanizm działania przeciwzakrzepowego kumaryn, jak również pochodnych indandionu, jest dobrze zbadany. Polega na konkurencyjnym antagonizmie pośrednich antykoagulantów z witaminą K1.

Wiadomo, że wiele czynników układu krzepnięcia krwi jest syntetyzowanych w wątrobie, aw większości przypadków ich biosynteza zachodzi bez udziału rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy K. Synteza tylko czterech czynników krzepnięcia (protrombina, czynniki VII, IX i X), jak również dwa białka przeciwzakrzepowe (białko C i S). Witamina K jest kluczowym kofaktorem w reakcji karboksylacji tych sześciu czynników krzepnięcia lub antykoagulacji, w wyniku czego są one przekształcane w aktywne białka.

Ustalono, że w wątrobie witamina K jest obecna w co najmniej trzech różnych postaciach. Sama witamina K 1 (chinon) nie wykazuje aktywności biologicznej. Staje się aktywny dopiero po odzyskaniu do postaci hydrochinonu, która występuje w mikrosomach wątroby pod wpływem reduktazy chinonowej. W procesie karboksylacji białek zależnych od witaminy K, witamina K-hydrochinon jest przekształcana w epoksyd witaminy K, który ponownie działa na witaminę K-chinon dzięki działaniu reduktazy epoksydowej. Tak więc trzy znane formy witaminy K 1 konsekwentnie przekształcają się w siebie, tworząc cykl witaminy K.

Pośrednie antykoagulanty zakłócają funkcjonowanie cyklu witaminy K, hamując aktywność reduktazy epoksydowej witaminy K i ewentualnie reduktazy chinonowej. W tym samym czasie nie powstaje aktywna forma witaminy K 1, w wyniku czego synteza wszystkich czterech czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K zmniejsza się [2,5].

Tempo, w jakim stężenie osoczowe czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K po rozpoczęciu leczenia przeciwkrzepliwego zmniejsza się, zależy od ich T 1/2, która dla protrombiny (tj. Czynnika II) wynosi od 80 do 120 h, dla czynników IX i X - 20-30 h, a dla czynnika VII 3-7 godz.

Po okresie utajonym, różnym dla każdego z pośrednich antykoagulantów, czas protrombinowy, który jest zwykle stosowany do monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego, zaczyna się zwiększać. Ten wzrost występuje głównie ze względu na zmniejszenie stężenia czynnika VII, który ma najniższy T 1/2. Stężenie innych zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia w osoczu krwi zmniejsza się wolniej, ponieważ ich T 1/2 jest dłuższy. Po 3-7 dniach spadek stężenia wszystkich czterech czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K osiąga prawie ten sam poziom, co jest ważne dla skutecznej terapii przeciwzakrzepowej zakrzepicy (belous).

Ogólnie mechanizm działania pośrednich antykoagulantów można przedstawić na ryc. 1.

Rysunek 1. Mechanizm działania leków przeciwzakrzepowych

Stosowanie IDA jest wskazane, gdy jest to konieczne w przypadku długotrwałej i ciągłej terapii przeciwzakrzepowej lub profilaktyki w obecności lub groźbie nawrotowej zakrzepicy żylnej o różnych lokalizacjach, zwłaszcza w przypadku zakrzepicy z wysokim zakrzepem w jelicie grubym i zakrzepicy żylnej miednicy, co stanowi wysokie ryzyko.

Ciągłe długotrwałe stosowanie AND jest wskazane w napadowym lub stałym migotaniu przedsionków (zwłaszcza genezie miażdżycowej) oraz w przypadkach skrzepliny w przedsionku, co stanowi czynnik wysokiego ryzyka rozwoju udarów mózgu.

Długotrwałe stosowanie AED jest wskazane w przypadku protetycznych zastawek serca, gdy prawdopodobieństwo powikłań zakrzepowo-zatorowych jest bardzo wysokie, szczególnie w pierwszych latach po protetyce. Dożywotnia terapia przeciwzakrzepowa jest wskazana dla wielu dziedzicznych lub nabytych trombofilii: niedoboru antytrombiny III, zespołu antyfosfolipidowego.

Długotrwałe stosowanie AND wykazano w połączeniu z kardio-selektywnymi b-blokerami w leczeniu kardiopatii rozstrzeniowej i przerostowej, ponieważ równolegle z postępem niewydolności serca istnieje wysokie ryzyko wystąpienia zakrzepu wewnątrzsercowego, aw rezultacie udarów niedokrwiennych różnych narządów wewnętrznych. Podobne przedłużone (przez co najmniej 3 miesiące) stosowanie ANDE wykazano po zastosowaniu heparyny u pacjentów ortopedycznych po plastyce stawów kończyn, w leczeniu złamań kości (zwłaszcza kończyn dolnych) i unieruchomionych pacjentów w celu zapobiegania [1.8].

Pośrednie antykoagulanty

Leki z tej grupy są często określane jako doustne antykoagulanty (PA). Zgodnie z mechanizmem działania są antagonistami witaminy K, która odgrywa kluczową rolę w końcowym etapie syntezy szeregu głównych czynników krzepnięcia.

Przejście wielu czynników krzepnięcia do postaci aktywnej następuje w wyniku karboksylacji ich reszt kwasu glutaminowego witaminą K. Podczas karboksylacji witamina K jest utleniana do epoksydu, a następnie reduktaza epoksydowa jest przywracana do postaci aktywnej. PA hamuje reduktazę epoksydową, zapobiegając odzyskiwaniu witaminy K. W wyniku tej blokady proces karboksylacji jest zakłócany i powstają nieaktywne zależne od witaminy K czynniki krzepnięcia (II, VII, IX, X, białka C i S).

Zatem PA hamują czynniki krzepnięcia II, VII, IX i X, powodując spowolnienie krzepnięcia krwi i blokowanie jego aktywacji przez zewnętrzny szlak (poprzez czynnik VII). Należy pamiętać, że jednocześnie z czynnikami krzepnięcia, naturalne antykoagulanty są również tłumione - białko C i jego kofaktor białko S, co jest bardzo ważne, ponieważ narusza równowagę między układami krzepnięcia i antykoagulacji.

Ze względu na fakt, że uprzednio zsyntetyzowane aktywne czynniki krzepnięcia nadal krążą we krwi przez pewien czas, działanie PA zachodzi powoli, z opóźnieniem 24-48 godzin.

Główną metodą kontrolowania działania PA jest czas protrombinowy (PT), który odzwierciedla pracę czynników krzepnięcia w osoczu, gdy jest aktywowany przez zewnętrzny mechanizm. Od wartość PV zależy od tromboplastyny ​​stosowanej w laboratorium, a następnie, w celu dokładniejszej oceny, zwyczajowo oblicza się wskaźnik protrombiny (PI): stosunek PV normalnego osocza do PV badanej plazmy, wyrażony w procentach. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) jest coraz częściej stosowany jako stosunek PV badanego osocza do PV normalnego osocza podniesionego do stopnia równego „międzynarodowemu wskaźnikowi wrażliwości” uzyskanemu przez porównanie laboratoryjnej tromboplastyny ​​stosowanej w laboratorium ze standardem referencyjnym zarejestrowanym przez WHO.

Zatem efekt PA przejawia się wydłużeniem PW, zmniejszeniem PI i zwiększeniem INR.

Monocoumarin

Warfaryna (kumadyna)

Początek działania przez 12-48 godzin, szczytowy efekt przez 3-5 dni, czas działania do 5 dni.

Wskazania: zapobieganie zakrzepicy i zatorowości; powtarzający się zawał mięśnia sercowego; ostra zakrzepica żylna i zakrzepica zatorowa płuc (wraz z heparyną); zakrzepica pooperacyjna; preparat do kardiowersji o trzepotaniu migotania przedsionków; chirurgiczne lub trombolityczne leczenie zakrzepicy (dodatkowo); protetyczne zastawki serca i naczynia krwionośne (w tym w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym); przewlekłe migotanie przedsionków; wtórna prewencja zawału mięśnia sercowego; zakrzepica tętnic obwodowych.

Przeciwwskazania: ostre krwawienie; ciężka czynność wątroby i nerek; ciężkie niekontrolowane nadciśnienie; ciąża i karmienie piersią.

Zastosowanie: dzienna dawka doustnie jednorazowo o tej samej porze dnia. Początkowa dawka Vf wynosi zazwyczaj 2,5-5 mg (1-2 tabletki po 2,5 mg). Kolejny schemat dawkowania ustalany jest indywidualnie, w zależności od poziomu międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). W przypadkach ostrej zakrzepicy Vf łączy się z heparyną, która jest anulowana dopiero po wystąpieniu działania przeciwzakrzepowego Vf (przez 3-5 dni leczenia).

Cechy przyjęcia podczas operacji

U pacjentów przyjmujących warfarynę z nagłym zaprzestaniem przyjmowania zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Z drugiej strony, nadal otrzymując zwiększone zagrożenie krwawieniem pooperacyjnym. Dlatego warfarynę odstawia się około 4 dni przed operacją, aby INR zmniejszył się do 1,5 i poniżej. W celu zastąpienia warfaryny rutynowo stosuje się dożylny wlew heparyny, trwający do godzin przed operacją; szybkość jest utrzymywana na podstawie danych ACPV (aktywowany częściowy czas protrombinowy) w zakresie 1,5–2,5. Jeśli po zabiegu chirurgicznym wymagana jest pełna antykoagulacja, wlew heparyny rozpoczyna się 12 godzin po jej (operacyjnym) zakończeniu z kontrolą ACPV co 4 - b godziny. Przyjmowanie warfaryny rozpoczyna się, gdy pacjent może przyjąć preparaty doustne. Alternatywą do dożylnej heparyny jest podskórne podawanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej. Należy jednak pamiętać, że czas działania takiej heparyny jest wyższy niż zwykle.

Pacjenci, którzy przyjmowali warfarynę przez co najmniej 3 miesiące, zwykle nie muszą otrzymywać przedoperacyjnej heparyny, ale powinni otrzymywać ją w okresie pooperacyjnym do czasu rozpoczęcia podawania i działania warfaryny.

W krajowej praktyce chirurgicznej warfarynę można przepisywać pacjentom, którzy potrzebują długoterminowej profilaktyki tylko zgodnie z następującym schematem: podawanie leku w dawce 2,5-5 mg rozpoczyna się 3–5 dni po zabiegu heparyną. Osiągnąć pożądany efekt (tj. Przy określaniu INR z częstotliwością 1 raz dziennie, 2 kolejne wyniki są uzyskiwane w zakresie 2,0–3,0), następnie dawka heparyny jest zmniejszana iw ciągu 1-2 dni jest anulowana. Ponadto dawki warfaryny są ustalane indywidualnie, kontrolując INR w pierwszym tygodniu każdego dnia, a następnie, gdy poziom hipokoagulacji jest stabilny, stosunek kontroli jest stopniowo zmniejszany.

Monitorowanie leczenia odbywa się zgodnie z poziomem INR. Ten parametr jest określany początkowo, a następnie codziennie w pierwszych dniach leczenia lub co najmniej 1 raz w ciągu 2-3 dni przy wolniejszym doborze dawki. Gdy docelowy poziom INR zostanie osiągnięty w dwóch powtórzonych badaniach, kolejne próbki krwi pobierane są co tydzień. Jeśli w ciągu miesiąca INR pozostanie stabilny, testy kontrolne INR wykonuje się raz na 4-8 tygodni.

Przed wykonaniem kardiowersji przepisywany jest kurs leczenia warfaryną (rzadziej aspiryna). W celu zapewnienia, że ​​stopień krzepnięcia krwi jest na akceptowalnym poziomie, wykonuje się badanie krwi w celu określenia wskaźnika protrombiny (PTI) lub międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR).

Działania niepożądane i powikłania: krwawienie (0,9-2,7%), zwiększone krwawienie, krwotoki, rzadko biegunka, zwiększona aktywność aminotransferaz, zapalenie naczyń, egzema, martwica skóry, łysienie, bardzo rzadko, zespół niebieskiego palucha.

Dicoumarines

Sincumare

Początek działania po 12-24 godzinach, szczytowy efekt przez 2-3 dni, czas działania do 4 dni.

Wskazania, przeciwwskazania, działania niepożądane i powikłania: patrz Vf.

Zastosowanie: początkowe dawki 4-8 mg. Dawki podtrzymujące określa docelowy poziom INR.

Indandiony

Fenilin (Atrombon, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Początek działania po 8-10 godzinach, szczytowy efekt po 24-30 godzinach, czas działania do 3-4 dni.

Wskazania, przeciwwskazania, działania niepożądane i powikłania: patrz Vf.

Zastosowanie: początkowe dawki 30-60 mg. Dawki podtrzymujące określa docelowy poziom INR.

Trombolityczny

Leki stymulują endogenną fibrynolizę - naturalny mechanizm niszczenia powstałych zakrzepów krwi.

Układ fibrynolityczny krwi składa się z plazminogenu i związanych z nim enzymów, jego funkcją jest usuwanie nadmiaru skrzepów fibrynowych w celu przywrócenia drożności naczynia.

Plazminogen jest glikoproteiną, która jest syntetyzowana w wątrobie i stale krąży w osoczu, jest w stanie wiązać się z fibryną skrzepu krwi. Po konwersji enzymatycznej (aktywacji) plazminę tworzy się z nieaktywnego plazminogenu - proteazy serynowej, która rozszczepia fibrynę, fibrynogen, a także V i VIII, XII czynniki krzepnięcia krwi, zmniejsza adhezję płytek i powoduje ich dezagregację.

Głównym i specyficznym aktywatorem plazminogenu jest tkankowy aktywator plazminogenu (TAP) wytwarzany przez komórki śródbłonka. Mechanizm działania TAP można podzielić na trzy etapy: a) TAP wiąże się z plazminogenem zlokalizowanym na fibrynie, tworząc potrójny kompleks; b) TAP promuje przenikanie plazminogenu do fibryny, zamieniając plazminogen w plazminę; c) uzyskana plazmina rozszczepia fibrynę i tym samym niszczy skrzeplinę.

Niektóre endogenne (urokinaza lub aktywator tkanek plazminogenu typu urokinazy, czynnika XII, kalikreiny, kinin) i czynniki egzogenne (bakteryjna streptokinaza i stafylokinaza) również mają zdolność do aktywacji plazminogenu.

Nowoczesne środki fibrynolityczne (trombolityczne) opierają się na stymulowaniu tworzenia plazminy z endogennego plazminogenu, a nie na podawaniu plazminy z zewnątrz.

Klasyfikacja

Wśród leków trombolitycznych - aktywatory plazminogenu obejmują:

- preparaty o charakterze bakteryjnym (streptokinaza, anistreplaza, staphylokinase),

- preparaty tkankowe aktywatora plazminogenu (w tym rekombinowany i zmutowany TAP),

- urokinaza i jej analogi itp.

Pierwsza generacja leków trombolitycznych (streptokinaza, urokinaza) nie wykazuje specyficzności fibrynowej, tj. aktywuje zarówno związany z fibryną, jak i swobodnie krążący plazminogen. Prowadzi to do znaczącej ogólnoustrojowej fibrynolizy, wyczerpania fibrynogenu i antyplazminy, co zwiększa ryzyko krwawienia.

Druga generacja leków trombolitycznych (preparaty TAP, preparaty prourokinazy, anistreplaza, stafylokinaza) charakteryzuje się wysoką specyficznością względem plazminogenu związanego z fibryną, chociaż powoduje umiarkowaną fibrynolizę układową, której towarzyszy zwiększone ryzyko krwotoku śródczaszkowego.

Leki trzeciej generacji (zmutowane formy TAP - reteplaza, teneteplaza, monteplaza, lanoteplaza; chimeryczne cząsteczki zawierające aktywne fragmenty TAP lub urokinazy), wraz z wysoką selektywnością działania, mają różne dodatkowe korzyści: wiele z tych leków jest nadal poddawanych próbom klinicznym.

Najczęściej badane i stosowane leki trombolityczne to streptokinaza i alteplaza (preparat TAP).

Ogólne zasady stosowania leków trombolitycznych

1. Leki trombolityczne należy stosować jak najwcześniej po pojawieniu się pierwszych objawów zakrzepicy. Najlepsze wyniki trombolizy z OZW z uniesieniem odcinka ST obserwuje się w ciągu pierwszych 1-4 godzin od wystąpienia objawów klinicznych, dlatego trombolizę rozpoczyna się bez oczekiwania na wyniki badań markerów martwicy mięśnia sercowego, zwłaszcza, że ​​w pierwszych godzinach MI wynik może być ujemny. Czas od przyjęcia pacjenta do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego nie powinien przekraczać 30 minut.

2. Główne wskazania do wyznaczenia leków trombolitycznych: IM z uniesieniem ST, masywną zakrzepicą zatorową płuc, zakrzepicą i zakrzepicą zatorową tętnic obwodowych, sztuczną zakrzepicą zastawki serca, przetok naczyniowych i cewników;

3. Nasilenie działania trombolitycznego zależy od dawki podawanego leku, jeśli dawka jest niewystarczająca, lek jest dezaktywowany przez antyplazminę, jeśli jest nadmierny, może powodować znaczną ogólnoustrojową fibrynolizę z niebezpiecznym krwawieniem;

4. Fibrynolizie indukowanej lekami towarzyszy reaktywny wzrost trombogenności krwi (głównie z powodu aktywacji płytek), dlatego, aby zapobiec reokluzji w OZW (15-20% pacjentów), konieczne jest przepisanie leków przeciwzakrzepowych (aspiryny) i antytrombiny (heparyny w / w) do przez kilka dni;

5. U 10–40% pacjentów z zakrzepicą tętniczą leki trombolityczne mogą być nieskuteczne. Możliwymi przyczynami nieskuteczności trombolizy z ACS są: niezakrzepowa niedrożność tętnicy (krwotok płytki nazębnej, rozwarstwienie, niedrożność kawałkiem tkanki po PCI, ciężki skurcz w zatruciu kokainą), słaby dostęp do leków trombolitycznych (zaburzenie perfuzji spowodowane wstrząsem kardiogennym lub rakiem serca, cienki kołnierz lub akcesorium)

6. Głównym powikłaniem leczenia trombolitycznego jest krwawienie, w tym krwawienie. krwotok śródczaszkowy. Reakcje alergiczne są również charakterystyczne dla streptokinazy i anistreplazy (APSAC), a rzadko wstrząsu anafilaktycznego. Jeśli to konieczne, ponowna fibrynoliza w okresie od 5 dni do 12-24 miesięcy po poprzednim zastosowaniu streptokinazy lub APSAC, konieczne jest zastosowanie innych leków trombolitycznych w celu zapobiegania oporności i anafilaksji z powodu możliwej produkcji przeciwciał przeciw paciorkowcom;

7. Ponieważ wszystkie leki trombolityczne są lekami białkowymi, są podawane dożylnie (rzadziej do naczyń wieńcowych) bez mieszania z innymi lekami. Ze względu na krótki okres półtrwania, aby uzyskać ten efekt, wymagana jest stosunkowo długa lub powtarzana infuzja dożylna leku. Wyjątkiem są leki o dłuższym okresie półtrwania (anistreplaz, reteplase, tenekteplaz), które można wprowadzić raz w bolusie, co jest wygodne na etapie przedszpitalnym;

8. Wymaga stałego monitorowania pacjenta przez co najmniej 3, a lepiej - 24 godziny po rozpoczęciu trombolizy, aby ocenić jego skuteczność i terminowe rozpoznanie powikłań.

Wskazania do wyznaczenia leków trombolitycznych w OZW

Głównym wskazaniem jest MI z uniesieniem odcinka ST w ciągu pierwszych 12 godzin od wystąpienia objawów klinicznych.

Przeciwwskazania do powołania leków trombolitycznych

Absolutny: krwotok śródczaszkowy dowolnej natury; śródczaszkowy nowotwór złośliwy (pierwotny lub przerzutowy); udar niedokrwienny przez 3 miesiące; podejrzenie rozwarstwienia aorty; aktywne krwawienie; znaczące zamknięte uszkodzenie głowy lub uraz twarzy w ciągu 3 poprzedzających miesięcy.

Względne (biorąc pod uwagę prawdopodobne korzyści i ryzyko): długotrwałe ciężkie słabo kontrolowane nadciśnienie tętnicze (AH) w historii; historia udaru niedokrwiennego ponad 3 miesiące temu, otępienie; traumatyczna lub długotrwała (> 10 minut) resuscytacja krążeniowo-oddechowa, uraz lub poważna operacja, w tym laserowa terapia siatkówki

Mechanizm działania i właściwości pośrednich antykoagulantów

Leki przeciwzakrzepowe - leki zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi - skrzepy krwi w krwiobiegu. Ta grupa leków przewiduje dwie podgrupy substancji leczniczych: działanie bezpośrednie i pośrednie. W tym artykule omówimy pośrednie antykoagulanty.

Mechanizm działania

Leki są skuteczne tylko po bezpośrednim wprowadzeniu do pacjenta. Po zmieszaniu z krwią w laboratorium proces krzepnięcia w ogóle się nie zmienia, więc nie wpływają na krzepnięcie krwi. Mechanizm działania nie ma bezpośredniego wpływu na skrzep krwi, ale w wyniku procesów pośredniczących w organizmie - wpływa na układ krzepnięcia przez układ wątrobowy (tkanka wątroby), wywołując pewne procesy biochemiczne, na tle których powstaje stan podobny do braku witaminy K w organizmie. W rezultacie zmniejsza się aktywność czynników krzepnięcia w osoczu, trombina jest syntetyzowana znacznie wolniej, aw konsekwencji tworzenie się skrzepu krwi, skrzepliny, jest opóźnione.

Mechanizm farmakokinetyczny i farmakodynamiczny

Wszystkie te pośrednie antykoagulanty są dobrze wchłaniane w przewodzie pokarmowym. Dzięki krwiobiegowi docierają do różnych narządów wewnętrznych, głównie wątroby, i jest to cały mechanizm działania.

Szybkość początku, czas trwania wyniku i okres półtrwania różnych środków wymienionej klasy są różne. Wyeliminowany z organizmu głównie przez układ nerkowy z moczem. Niektóre produkty mogą zabarwiać mocz w różowawym odcieniu.

Antykoagulacyjne działanie leków ma sposób na hamowanie wytwarzania czynników hemocoagulacji, a to i stopniowy wzór zmniejszają szybkość odpowiedniego procesu. Ponadto obniżają ton mięśniowego komponentu oskrzeli i jelit, zwiększają przepuszczalność ściany naczyniowej, zmniejszają poziom lipidów we krwi, tłumią tworzenie kompleksu antygen / przeciwciało, aktywują eliminację kwasu moczowego z organizmu.

Wskazania i przeciwwskazania do wizyty

Pośrednie leki przeciwzakrzepowe są przepisywane w celu zapobiegania i leczenia powstawania zakrzepów krwi i zatorowości w następujących sytuacjach:

• po operacji naczyniowej i kardiochirurgicznej;
• kardioinfarkt;
• TELA;
• Arytmia typu przedsionkowego;
• tętniak lewej komory;
• zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych naczyń nóg;
• zarostowe zapalenie zakrzepowo-zatorowe i zarostowe zapalenie wsierdzia.

Lista przeciwwskazań powinna zawierać:

• skaza krwotoczna i udar;
• inne procesy patologiczne, którym towarzyszy niska krzepliwość krwi;
• zwiększona przepuszczalność naczyń;
• złośliwe formacje nowotworowe;
• wrzód trawienny i 12 wrzód dwunastnicy;
• ciężkie zaburzenia układu nerkowego i wątrobowego;
• zapalenie osierdzia;
• zawał serca, któremu towarzyszy podwyższone ciśnienie krwi;
• ciąża;
• miesiączka (48 godzin przed ich rozpoczęciem, odbiór powinien zostać odwołany);
• wczesny okres poporodowy;
• starsi pacjenci i osoby starsze (przepisywane ostrożnie).

Funkcje specjalne

Różnią się one od bezpośrednich antykoagulantów tym, że wynik ujawnia się z tych leków po pewnym czasie - ponieważ substancja czynna gromadzi się w tkankach. Jednak czas trwania jest znacznie dłuższy.

Szybkość, siła uderzenia i poziom kumulacji różnych środków są różne. Używane wyłącznie drogą doustną. Podawanie pozajelitowe leku jest surowo zabronione.

Zaleca się, aby nie przerywać leczenia natychmiast, ale w wolnym tempie, zmniejszając dawkę i zwiększając odstęp czasu między dawkami (do pojedynczej dawki dziennie lub co 48 godzin). Nagłe anulowanie może prowadzić do nagłego wzrostu protrombiny w osoczu, co powoduje zakrzepicę.

Przedawkowanie lub zbyt długie może spowodować krwotoki i będą one związane zarówno ze zmniejszeniem zdolności koagulacji krwi, jak i ze wzrostem przepuszczalności ściany naczyń włosowatych. Rzadko w tym przypadku powstają krwotoki z jamy ustnej i nosowo-gardłowej, przewodu pokarmowego, włókien mięśniowych i jamy stawowej, a pojawienie się krwi w moczu makro- lub mikrohematurii jest możliwe. Aby uniknąć powstawania tych powikłań, należy uważnie monitorować stan pacjenta i wskaźniki hemokrzepliwości podczas okresu terapii. Co 48-72 godziny, a czasami częściej, zaleca się monitorowanie czasu protrombinowego i analizowanie obecności czerwonych krwinek w moczu (jest to jeden z pierwszych wskaźników przedawkowania leku). W celu pełnej obserwacji, oprócz poziomu protrombiny, konieczna jest ocena innych wskaźników: tolerancji na heparynę, czasu ponownego nawrotu, wskaźnika protrombiny, fibrynogenu w osoczu, stężenia protrombiny metodą dwuetapową. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leków z grupy salicylanów, ponieważ te ostatnie powodują wzrost poziomu wolnego antykoagulantu w osoczu.

Przedstawicielami tej grupy są neodikoumarina, acenokumarol, fenylodion i warfaryna.

1. Neodikoumarin i jego analogi. Charakteryzuje się szybkim wchłanianiem, okresem półtrwania w 2,5-godzinnym limicie, jest eliminowany z organizmu z moczem jako produkty wymiany. Wynik pojawia się po 2-3 godzinach po podaniu, maksymalnie we krwi - po 12-30 godzinach i trwa 48 godzin po wycofaniu środków.
   Jest stosowany zarówno niezależnie, jak iw połączeniu z heparyną.
2. Acenokumarol. Dobra absorpcja w przewodzie pokarmowym. Charakterystyczne działanie kumulacyjne. Maksymalny wynik odnotowuje się po 24-48 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Po odstawieniu częstość protrombinowa jest wykrywana 2-3 dni później.
3. Fenindion (fenilina). Zmniejszenie krzepnięcia krwi obserwuje się po 8-10 godzinach, maksimum - po 24 godzinach.
4. Warfaryna. W przewodzie pokarmowym jest całkowicie wchłaniany. Okres półtrwania wynosi 40 godzin, działanie przeciwzakrzepowe występuje po 72-120 godzinach i trwa 3-5 dni. po zaprzestaniu podawania leku.

2. Antykoagulanty. Mechanizm działania heparyny i pośrednich antykoagulantów. Aplikacja. Komplikacje. Antagoniści antykoagulantów działania bezpośredniego i pośredniego.

Leki przeciwzakrzepowe bezpośredni rodzaj działania:

heparynoidy - traxiparin, enoxiparin

preparaty kompleksowe (wiążą Ca) - Trilon-B (EDTA) i cytrynian-Na

leki przeciwzakrzepowe pośredni typ działania:

pochodne kumaryny - neodikoumarina, syncumar, warfaryna, fepromaron

pochodne indandionu - fenylina

aspiryna (w małych dawkach)

Mechanizm działania heparyny:

Heparyna jest kwaśnym mukopolisacharydem zawierającym dużą ilość reszt kwasu siarkowego z ładunkiem ujemnym. Wpływa na dodatnio naładowane czynniki krzepnięcia krwi.

Grupa farmakologiczna: Działające bezpośrednio antykoagulanty.

Mechanizm działania: działanie przeciwzakrzepowe, które jest związane z jego bezpośrednim wpływem na układ krzepnięcia krwi. 1) Z powodu ładunku ujemnego blokuje fazę I; 2) Poprzez wiązanie się z antytrombiną III osocza i zmianę konformacji jej cząsteczki, heparyna sprzyja przyspieszonemu przyspieszeniu wiązania antytrombiny III z aktywnymi centrami czynników krzepnięcia krwi => zahamowanie tworzenia skrzepliny - naruszenie fazy P;

3) naruszenie tworzenia się fibryny - III faza; 4) zwiększa fibrynolizę.

Efekty: zmniejsza agregację płytek, zwiększa przepuszczalność naczyń, stymuluje krążenie oboczne, ma działanie spazmolityczne (antagonista adrenaliny), obniża poziom cholesterolu i triglicerydów w surowicy.

Zastosowanie: do ostrego zawału mięśnia sercowego, zakrzepicy i zatorowości głównych żył i tętnic, naczyń mózgowych, w celu utrzymania hipokoagulacji stanu krwi w aparacie do sztucznego krążenia krwi i sprzęcie do hemodializy. Efekty uboczne: krwotoki, reakcje alergiczne, małopłytkowość, osteoporoza, łysienie, hipoaldosteronizm.

Przeciwwskazane w skazie krwotocznej, ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych, krwawieniem, podostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, poważnymi naruszeniami wątroby i nerek, ostrymi i xr. Białaczka, niedokrwistość aplastyczna i hipoplastyczna, zgorzel żylna.

Antagonistą heparyny jest siarczan protaminy, ubichin, błękit tolluidynowy.

Antagonista antykoagulantów pośredniego typu działania: witamina K (vikasol)

3. Pacjent z zapaleniem płuc w temperaturze ciała 37,8 ° C został poddany kuracji antybiotykowej. Po 2 wstrzyknięciach stan pacjenta poprawił się, ale potem ciepło wzrosło, temperatura ciała osiągnęła 39 ° C. Lekarz nie anulował antybiotyku, ale przepisał mu obfity napój moczopędny, witaminę C, prednizon. Stan pacjenta poprawił się. Na jaki antybiotyk może być leczony pacjent (poprawna jest tylko jedna odpowiedź)?

Posiadające działanie bakteriobójcze

 masowa śmierć bakterii z uwolnieniem endotoksyn (pirogenów)  ciepła

nadmierne picie + leki moczopędne wymuszona diureza z uwalnianiem pirogenów z organizmu

wspomagające procesy redoks witaminy C 

-Ability zdolność adaptacji i odporność na infekcje effect ma działanie przeciwtoksyczne dzięki stymulacji produkcji kortykosteroidów

Działanie przeciwzapalne przepuszczalności błony

działanie przeciw toksyczne prednizonu:

 aktywność enzymów wątrobowych biorących udział w niszczeniu substancji endogennych i egzogennych

Naruszenie syntezy ściany komórkowej bakterii:

Pośrednie antykoagulanty: klasyfikacja, mechanizm działania, farmakokinetyka

Klasyfikacja

• Pochodne indano-1-3-dionu [fenylodion (na przykład fenylina)];
• Pochodne 4-hydroksy-kumaryny (warfaryna, acenokumarol).

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

• Spadek tworzenia zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia w wątrobie: czynniki protrombiny (II), VII, IX i X, co prowadzi do obniżenia poziomu trombiny, kluczowego enzymu krzepnięcia krwi.
• Zmniejszenie powstawania białek w układzie antykoagulacyjnym: białko C i białko S. Jednocześnie poziom naturalnego antykoagulacyjnego białka C jest obniżony szybciej niż zmniejszenie powstawania zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia. Efekt ten jest szczególnie wyraźny, gdy na początku terapii stosuje się wysokie dawki leków przeciwzakrzepowych (więcej niż 10 mg warfaryny lub 8 mg acenokumarolu) i może prowadzić do rozwoju zakrzepicy żylnej. Miareczkowanie dawki NACG pozwala uniknąć tych powikłań.

Farmakokinetyka

Uwaga!
Diagnoza i leczenie są przepisywane wyłącznie przez lekarza w ramach konsultacji w pełnym wymiarze godzin.
Wiadomości naukowe i medyczne dotyczące leczenia i profilaktyki chorób dorosłych i dzieci.
Zagraniczne przychodnie, szpitale i ośrodki - badania i rehabilitacja za granicą.
Podczas korzystania z materiałów ze strony wymagany jest aktywny link.

Mechanizm działania antykoagulantów pośrednich

1 Może się znacznie różnić u różnych pacjentów iu tego samego pacjenta.
2 Określony przez wpływ na INR, głównie odzwierciedla spadek zawartości krwi czynnika VII (T_1/2 około 6 godzin).
3 W zależności od wpływu na INR.
4 Czas, w którym INR powraca do wartości zanotowanych przed leczeniem.

Czynniki, które determinują odpowiedź na akceptację DNDS:
1. genetyczny;
2. charakter chorób głównych i powiązanych;
3. interakcja z innymi lekami;
4. cechy diety;
5. niedokładność metod kontroli laboratoryjnej (na przykład w obecności antykoagulantu toczniowego);
6. nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich.

Czynniki osłabiające efekt PND:
1. zwiększone spożycie witaminy K z żywnością (w tym jako część suplementów diety);
2. interakcje leków (zwiększone wiązanie w jelicie, indukcja cytochromu P450 w wątrobie, inne mechanizmy);
3. przewlekły alkoholizm (zwiększenie klirensu wątrobowego);
4. odporność genetyczna;
5. zmniejszenie katabolizmu czynników krzepnięcia krwi i witaminy K (niedoczynność tarczycy).

Czynniki poprawiające działanie PND:
1. niewystarczające spożycie witaminy K z jedzeniem (żywienie pozajelitowe);
2. niewystarczające wchłanianie witaminy K w jelicie (zespół złego wchłaniania, niedrożność dróg żółciowych);
3. interakcje leków (hamowanie metabolizmu CND, hamowanie tworzenia witaminy K w jelicie, inne mechanizmy);
4. cechy genetyczne (mutacja czynnika krzepnięcia krwi propeptydu IX);
5. upośledzona synteza czynników krzepnięcia krwi (choroba wątroby);
6. zwiększony katabolizm czynników krzepnięcia krwi i witaminy K (stany hipermetaboliczne - gorączka, nadczynność tarczycy).
Warfaryna zapewnia najbardziej stabilne działanie przeciwzakrzepowe i jest lekiem z wyboru. W mniejszym stopniu dotyczy to acenokumarolu. Fenindion jest wysoce toksyczny, działanie przeciwzakrzepowe biscumoctanu etylu jest niestabilne, dlatego te DDNC nie powinny być stosowane, gdy tylko jest to możliwe.

Funkcje dozowania
Nieprzewidywalność efektów stosowania ustalonej dawki, zależność działania od wielu czynników i związana z tym zmienność poziomu antykoagulacji określają potrzebę kontroli koagulologicznej podczas stosowania LNPC.
Metodą monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa jest międzynarodowa znormalizowana postawa (INR). Zależnie od wskazań w praktyce zazwyczaj stosuje się trzy zakresy wartości INR: 2,5-3,5 (średnio 3), 2-3 (średnio 2,5), aw niektórych przypadkach mniej niż 2. Skuteczność i bezpieczeństwo CNDD zależy bezpośrednio od utrzymania wartości terapeutycznych INR. Ryzyko krwawienia wzrasta wraz ze wzrostem INR, a przy INR większym niż 3 staje się szczególnie wysokie. Gdy INR jest mniejsze niż 2, wydajność AKDD jest znacznie zmniejszona. Rzadko stosuje się CCAI bez kontroli INR (mini-dawki warfaryny, aby zapobiec zakrzepicy cewnika umieszczonego w żyle centralnej).
CNDC są w stanie szybko tłumić syntezę pełnoprawnych czynników krzepnięcia krwi w wątrobie, jednak z powodu przedłużonego T_1/2 krążące protrombiny pełne działanie przeciwzakrzepowe przejawia się nie mniej niż 4 dni. Szybki spadek poziomu antykoagulacyjnego białka C we krwi, które ma krótki T_1/2, może powodować nadkrzepliwość i powikłania zakrzepowe w ciągu pierwszych 36 godzin po rozpoczęciu stosowania DIC. Rzeczywiste niebezpieczeństwo takiego powikłania występuje u pacjentów z niedoborem białka C. Można temu zapobiec przez rozpoczęcie stosowania CNDS z małych dawek i jednoczesne podawanie heparyny. Jednakże stosowanie heparyny na początku doboru dawki CNDS u pacjentów, którzy nie mają znanego niedoboru białka C lub innej trombofilii, jest uważane za nieuzasadnione. Wysokie początkowe dawki AKND nie przyspieszają obniżenia poziomu protrombiny, ale wraz z rozwojem pełnego działania przeciwzakrzepowego poziom hipokoagulacji często okazuje się nadmierny (INR> 3). Dlatego nie zaleca się stosowania dawek obciążenia (wstrząsu) CNDI.
Cechy dozowania DNDS:
1. Na początku leczenia zaleca się przepisywanie leków w pośredniej dawce podtrzymującej (dla warfaryny, około 5 mg). INR≥2 oczekuje się po 4-5 dniach. U osób starszych, z niedożywieniem, chorobami wątroby i nerek, stosowaniem leków, które wzmacniają działanie CNDD, zwiększonym ryzykiem krwawienia, należy stosować niższe dawki początkowe. W zależności od osiągnięcia INR, dawkę CNDD można zwiększyć lub zmniejszyć.
2. INR określa się przed rozpoczęciem leczenia, a następnie codziennie, aż wartość terapeutyczna wskaźnika utrzyma się przez dwa kolejne dni. W ciągu następnych 1-2 tygodni zaleca się określenie INR na 2-3 p / tydzień, a następnie rzadziej (częstotliwość zależy od trwałości wyniku). Utrzymując pożądane wartości INR, wielość definicji jest zmniejszana do 1 p / miesiąc. Dodatkowy monitoring INR jest wymagany dla upośledzenia czynności wątroby, występowania współistniejących chorób, stosowania leków, które wpływają na skuteczność CNDD, znacznych zmian w diecie (zwłaszcza w tym sałatek i warzyw) oraz charakteru spożywania alkoholu. Po zmianie dawki CCAI konieczna jest częsta identyfikacja INR.
Podejścia do postępowania z pacjentami z nadmiernie wysokimi wartościami INR i powikłaniami krwotocznymi z zastosowaniem CNDD są następujące:

Grupa farmakologiczna - Leki przeciwzakrzepowe

Preparaty podgrup są wykluczone. Włącz

Opis

Antykoagulanty na ogół hamują pojawianie się włókien fibrynowych; zapobiegają powstawaniu zakrzepów krwi, przyczyniają się do zaprzestania wzrostu skrzepów krwi, które już powstały, zwiększają wpływ endogennych enzymów fibrynolitycznych na skrzepy krwi

Leki przeciwzakrzepowe dzielą się na 2 grupy: a) bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe - szybko działające (heparyna sodowa, suproparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa itp.), Skuteczne in vitro i in vivo; b) pośrednie środki przeciwzakrzepowe (antagoniści witaminy K) - długo działające (warfaryna, fenindion, acenokumarol itp.) działają tylko in vivo i po okresie utajonym.

Działanie przeciwzakrzepowe heparyny jest związane z bezpośrednim wpływem na układ krzepnięcia krwi z powodu tworzenia kompleksów z wieloma czynnikami hemocoagulacji i objawia się hamowaniem faz krzepnięcia I, II i III. Sama heparyna jest aktywowana tylko w obecności antytrombiny III.

Antykoagulanty działania pośredniego - pochodne oksykoumariny, indandionu, kompetycyjnie hamują reduktazę witaminy K, która hamuje aktywację tego ostatniego w organizmie i zatrzymuje syntezę zależnych od witaminy K czynników hemostazy osocza - II, VII, IX, X.

Antykoagulanty bezpośredniego i pośredniego działania - niezbędne leki w medycynie

Antykoagulanty to substancje chemiczne, które mogą zmieniać lepkość krwi, w szczególności hamować procesy krzepnięcia.

W zależności od grupy przeciwzakrzepowej wpływa na syntezę niektórych substancji w organizmie, które są odpowiedzialne za lepkość krwi i jej zdolność do zakrzepicy.

Istnieją antykoagulanty działania bezpośredniego i pośredniego. Antykoagulanty mogą być w postaci tabletek, zastrzyków i maści.

Niektóre antykoagulanty są w stanie działać nie tylko in vivo, to znaczy bezpośrednio w organizmie, ale także in vitro - aby pokazać swoje możliwości w probówce z krwią.

Leki przeciwzakrzepowe w medycynie

Czym są leki przeciwzakrzepowe w medycynie i jakie miejsce zajmują?

Antykoagulant jako lek pojawił się po latach 20. XX wieku, kiedy odkryto dikoumarol, antykoagulant działania pośredniego. Od tego czasu rozpoczęto badania nad tą substancją i innymi, które mają podobny efekt.

W rezultacie, po pewnych badaniach klinicznych, leki oparte na takich substancjach zaczęły być stosowane w medycynie i nazywane antykoagulantami.

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych nie jest przeznaczone wyłącznie do leczenia pacjentów.

Ponieważ niektóre antykoagulanty mają zdolność do wywierania wpływu in vitro, są one stosowane w diagnostyce laboratoryjnej, aby zapobiec krzepnięciu próbek krwi. Antykoagulanty są czasami stosowane w dezynsekcji.

Wpływ leków grupowych na organizm

W zależności od grupy leków przeciwzakrzepowych, jego działanie zmienia się nieznacznie.

Bezpośrednie antykoagulanty

Głównym efektem bezpośrednich antykoagulantów jest hamowanie tworzenia trombiny. Następuje inaktywacja czynników IXa, Xa, XIa, XIIa, jak również kallekrein.

Aktywność hialuronidazy jest zahamowana, ale jednocześnie zwiększa się przepuszczalność naczyń mózgu i nerek.

Również poziom cholesterolu, beta-lipoprotein zmniejsza się, aktywność lipazy lipoproteinowej wzrasta, a oddziaływanie limfocytów T i B jest tłumione. Wiele bezpośrednich antykoagulantów wymaga monitorowania INR i innych kontroli krzepliwości krwi w celu uniknięcia krwawienia wewnętrznego.

Pośrednie leki

Pośrednie antykoagulanty hamują syntezę protrombiny, proconvertiny, czynnika krystalicznego i pierwotnego czynnika stewarta w wątrobie.

Synteza tych czynników zależy od poziomu stężenia witaminy K1, która ma zdolność przekształcania się w formę aktywną pod wpływem aktywności epoksydacyjnej. Antykoagulanty mogą blokować produkcję tego enzymu, co pociąga za sobą zmniejszenie wytwarzania powyższych czynników krzepnięcia.

Klasyfikacja antykoagulantów

Antykoagulanty dzielą się na dwie główne podgrupy:

Ich różnica polega na tym, że pośrednie antykoagulanty działają na syntezę enzymów pobocznych regulujących krzepnięcie krwi, takie leki są skuteczne tylko in vivo. Bezpośrednie antykoagulanty mogą działać bezpośrednio na trombinę i rozrzedzać krew w dowolnym nośniku.

Z kolei bezpośrednie antykoagulanty dzielą się na:

• heparyny;
• heparyny o niskiej masie cząsteczkowej;
• hirudyna;
• wodorowęglan sodu;
• lepirudyna i danaparoid.

Pośrednie antykoagulanty obejmują takie substancje, jak:

Prowadzą do konkurencyjnego antagonizmu z witaminą K1. Poza tym, że naruszają cykl witaminy K i hamują aktywność reduktazy epoksydowej, zakłada się również, że hamują one produkcję reduktazy chinonowej.

Istnieją także substancje takie jak antykoagulanty, które inne mechanizmy zmniejszają krzepliwość krwi. Na przykład cytrynian sodu, kwas acetylosalicylowy, salicylan sodu.

klasyfikacja pośrednich i bezpośrednich antykoagulantów

Wskazania do użycia

Leki przeciwzakrzepowe są stosowane w prawie wszystkich przypadkach, w których istnieje ryzyko zakrzepu krwi, w chorobach kardiologicznych i chorobach naczyniowych kończyn.

W kardiologii są one przeznaczone dla:

• zastoinowa niewydolność serca;
• obecność mechanicznych zaworów serca;
• przewlekły tętniak;
• tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa;
• zakrzepica ciemieniowa jam serca;
• zawał mięśnia sercowego o dużej ogniskowej.

W innych przypadkach leki przeciwzakrzepowe są przeznaczone do zapobiegania zakrzepicy:

• zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych;
• żylaki;
• poporodowa choroba zakrzepowo-zatorowa;
• długi pobyt w łóżku po zabiegu;
• utrata krwi (ponad 500 ml);
• kacheksja
• zapobieganie reokluzji po plastyce naczyń.

W przypadku przepisania leku Vazobral, instrukcje użytkowania są wymagane do nauki. Wszystko, co jest potrzebne, aby wiedzieć o leku - przeciwwskazania, recenzje, analogi.

Przeciwwskazania do stosowania grupy leków

Musi przejść pełną morfologię krwi, analizę moczu, analizę moczu Nechiporenko, analizę krwi utajonej w kale, analizę krwi biochemicznej, a także koagulogram i ultrasonografię nerek.

Antykoagulanty są przeciwwskazane w następujących chorobach:

• tętniak śródmózgowy;
• wrzód trawienny;
• hipowitaminoza witaminy K;
• nadciśnienie wrotne;
• małopłytkowość;
• białaczka;
• nowotwory złośliwe;
• niewydolność nerek lub wątroby;
• wysokie ciśnienie krwi (powyżej 180/100);
• alkoholizm;
• Choroba Crohna.

Działające bezpośrednio antykoagulanty

Głównym przedstawicielem bezpośrednich antykoagulantów jest heparyna. Heparyna ma łańcuchy siarczanowanych glikozaminoglikanów o różnych rozmiarach.

Biodostępność heparyny jest wystarczająco niska, aby zapewnić odpowiednie dawkowanie leku. Zależy to przede wszystkim od tego, że heparyna oddziałuje z wieloma innymi substancjami w organizmie (makrofagi, białka osocza, śródbłonek).

Dlatego leczenie heparyną nie wyklucza możliwości zakrzepu krwi. Należy również pamiętać, że skrzep krwi na płytce miażdżycowej nie jest wrażliwy na heparynę.

Istnieją również heparyny o niskiej masie cząsteczkowej: sól sodowa enoksaparyny, sól sodowa deltaparyny, wapń nadroparyna.

Jednakże mają one wysoki efekt przeciwzakrzepowy z powodu wysokiej biodostępności (99%), takie substancje mają mniejsze prawdopodobieństwo powikłań hemoroidalnych. Dzieje się tak, ponieważ cząsteczki heparyny o niskiej masie cząsteczkowej nie oddziałują z czynnikiem von Willebranda.

Naukowcy próbowali odtworzyć syntetyczną hirudynę - substancję, która znajduje się w ślinie pijawki i ma bezpośrednie działanie przeciwzakrzepowe, która trwa około dwóch godzin.

Ale próby się nie powiodły. Jednakże utworzono lepirudynę, rekombinowaną pochodną hirudyny.

Danaparoid to mieszanina glikozaminoglikanów, która ma również działanie przeciwzakrzepowe. Substancja jest syntetyzowana z błony śluzowej jelit świni.

Preparaty reprezentujące doustne antykoagulanty i maści o działaniu bezpośrednim:

Pośrednie antykoagulanty

Pośrednie antykoagulanty dzielą się na trzy główne typy:

• monokumaryny;
• kwiaty polne;
• indandions.

Pośrednie antykoagulanty tego typu są stosowane w celu zmniejszenia krzepliwości krwi przez długi czas.

Jedna z podgrup tych leków ma swój efekt ze względu na spadek czynników zależnych od K w wątrobie (antagoniści witaminy K). Obejmuje to takie czynniki jak: protrombina II, VII, X i IX. Obniżenie poziomu tych czynników prowadzi do obniżenia poziomu trombiny.

Inna podgrupa pośrednich antykoagulantów ma właściwość zmniejszania powstawania białek w układzie antykoagulacyjnym (białka S i C). Osobliwością tej metody jest to, że wpływ na białko występuje szybciej niż na czynniki zależne od K.

A zatem leki te są stosowane w razie potrzeby, pilne działanie antykoagulacyjne.

Główni przedstawiciele antykoagulantów działania pośredniego:

• Sincumar;
• Neodikoumarin;
• Phenindione;
• Warfaryna;
• Fepromaron;
• Pelentan;
• Acenqumarol;
• Thrombostop;
• Biscumate etylowe.

Antyplatelet

Są to substancje, które są w stanie zmniejszyć agregację płytek krwi zaangażowanych w tworzenie skrzepliny. Często używany w połączeniu z innymi lekami, wzmacniając i uzupełniając ich działanie. Ważnym przedstawicielem leku przeciwpłytkowego jest kwas acetylosalicylowy (aspiryna).

Ta grupa obejmuje również leki na zapalenie stawów i rozszerzające naczynia, leki przeciwskurczowe i reopiglucynę zastępującą krew.

Podstawowe leki:

1. Aspiryna. Prowadzi do zakłócenia metabolizmu kwasu arachidonowego.
2. Tiklopidyna. Lek jest w stanie rozszczepiać FIF2 (fosfatydyloinozytol-4, 5-difosforan) i zmieniać agregację płytek.
3. Klopidogrel (tienopirydyna). Struktura jest podobna do tiklopidyny, ale sam lek jest mniej toksyczny.
4. Tirofiban. Inhibitor glikoproteiny IIb / IIIa o niskiej masie cząsteczkowej. Ma krótki czas trwania.
5. Dipirydamol. Środek rozszerzający naczynia
6. Abtsiksimab. Składa się z fragmentów Fab przeciwciał monoklonalnych przeciwko glikoproteinie IIb / IIIa. Ma właściwość wiązania się z integryną avβ3.
7. Eptifibatit. Cykliczny peptyd zakłóca agregację płytek.

Funkcje aplikacji

W praktyce medycznej środki przeciwpłytkowe stosuje się równolegle z innymi antykoagulantami, na przykład heparyną.

Aby uzyskać pożądany efekt, dawkę leku i sam lek dobiera się tak, aby wyrównywał się, lub przeciwnie, wzmacnia działanie innego leku przeciwzakrzepowego.

Początek działania leków przeciwpłytkowych występuje później niż w przypadku prostych leków przeciwzakrzepowych, zwłaszcza działania bezpośredniego. Po zniesieniu takich leków nie są one usuwane z organizmu na jakiś czas i kontynuują swoje działanie.

Wnioski

Od połowy XX wieku w medycynie praktycznej zaczęto stosować nowe substancje, które mogą zmniejszać zdolność krwi do tworzenia skrzepliny.

Wszystko zaczęło się, gdy w jednej osadzie krowy zaczęły umierać z powodu nieznanej choroby, w której każde zranienie zwierząt doprowadziło do jego śmierci z powodu nieustannego krwawienia.

Naukowcy odkryli później, że spożywali substancję - dikumarol. Od tego czasu rozpoczęła się era antykoagulantów. Podczas których miliony ludzi zostały uratowane.

Obecnie opracowywane są bardziej wszechstronne narzędzia, które mają minimalną liczbę skutków ubocznych i mają maksymalną wydajność.