Praca z przykurczami Dupuytrena

Skuteczną metodą leczenia jest operacja przykurczu Dupuytrena. Ta patologia charakteryzuje się zmianą rozcięgna dłoni w formacji włóknistej, która ogranicza pracę stawów rąk. Najczęściej choroba jest diagnozowana w zaniedbanych formach, gdy interwencja chirurgiczna jest jedynym sposobem przywrócenia aktywności ruchowej.

Jaka choroba?

Osoby z cukrzycą, padaczką lub predyspozycją genetyczną są narażone na ryzyko rozwoju tej choroby. Pod wpływem patologicznych procesów lub elementów powięzi powstają węzły włókniste, powodujące deformację rozcięgna. W rezultacie palce znajdują się w pozycji zgięcia pod innym kątem niż dłoń, a przedłużenie staje się niekompletne lub niemożliwe. Wraz z postępem przykurczu Dupuytrena stawy ręki stają się nieruchome, co wpływa na wydajność człowieka. Istnieją takie patologiczne skutki, które wywołują rozwój choroby:

• obrażenia kończyn w ręce;
• silny wysiłek fizyczny;
• choroby endokrynologiczne;
• przewlekła choroba wątroby;
• złe nawyki.

Objawy choroby są łagodne w początkowych stadiach rozwoju. Objawia się w postaci bezbolesnych formacji na powierzchni dłoni. Zmiany funkcjonalne i ból rozwijają się po kilku latach.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Leczenie przykurczu Dupuytrena bez interwencji chirurgicznej jest możliwe tylko na początkowych etapach. Istnieją takie stopnie rozwoju patologii:

W przypadku choroby czwartego stopnia pomoże tylko operacja.

• Pierwszy - palce rozczłonkowane bez przeszkód.
• Drugi jest naruszeniem aktywności prostownika nie więcej niż 30 stopni.
• Trzeci - brak przedłużenia 30-90 stopni.
• Czwarty - niedobór aktywności hamującej jest większy niż 90 stopni.

Jeśli pacjent ma ograniczenia dotyczące wydłużenia palców, jedyną opcją wznowienia pełnej aktywności ruchowej jest tylko operacja. Zakres rodzaju operacji zależy od stopnia uszkodzenia i zmian funkcjonalnych w zdrowiu związków. Tylko chirurg może przepisać i przeprowadzić dowolną procedurę.

Jak się przygotować?

Leczenie chirurgiczne przykurczu Dupuytrena skomplikowana interwencja chirurgiczna. Przed rozpoczęciem procedury konieczne jest przeprowadzenie badania całego ciała, aby lekarz miał pełny obraz stanu zdrowia pacjenta. Aby to zrobić, przepisz takie testy:

• szczegółowe badanie krwi;
• badanie kliniczne krwi i moczu;
• sprawdzić nadmiar glukozy we krwi;
• badania dotyczące kiły, HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C.

Powrót do spisu treści

Odmiany operacji i ich realizacja

Interwencja chirurgiczna przykurczu Dupuytrena jest wykonywana dwoma podejściami:

Aponeurotomia odnosi się do paliatywnego rodzaju interwencji.

• Operacja paliatywna - obejmuje wycięcie rozcięgna dłoniowego dalszym palcem do stanu całkowitego lub niepełnego wydłużenia. Obejmują one procedurę aponeurotomii.
• Radykalna interwencja opiera się na całkowitej eliminacji włóknistych form rozcięgna dłoni. Apoevrektomiya zastosowała procedurę tego podejścia.

Powrót do spisu treści

Aponeurotomia

Procedura przezskórna

Ten rodzaj interwencji można przeprowadzić na dowolnym etapie rozwoju patologii. W szczególnie zaawansowanych formach odzyskanie pełnej mobilności może zająć 3 sesje. Operacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Chirurg wkłada igłę w dłoń pacjenta, rozcinając patologicznie zmienioną rozcięgno w różnych miejscach. W ten sposób następuje stopniowe przywracanie aktywności prostownika palca. Przeciwwskazania do zabiegu: niekontrolowane choroby przewlekłe. Czasami operacja musi być powtarzana kilka razy po pewnym okresie, ponieważ występują częste nawroty. Częstotliwość procedury ustalana jest indywidualnie. Zaleta tej operacji:

• minimalne obrażenia kończyn;
• krótki okres pooperacyjny;
• małe ryzyko powikłań.

Powrót do spisu treści

Otwarta metoda aponeurotomii

Jest stosowany w zaawansowanych formach rozwoju patologii. Jest uważany za skuteczną metodę narażenia z dobrymi perspektywami pełnego odzyskania. Interwencja chirurgiczna jest bardziej rozległa, ponieważ zwiększa ryzyko powikłań podczas zabiegu. Małe nacięcia są wykonywane na dłoni i paliczkach pacjenta, przez które chirurg wykonuje wycięcie formacji włóknistych.

Aponeurotomia

Podczas operacji rozcięgno jest usuwane fragmentarycznie lub całkowicie, w zależności od ciężkości patologii. Taka interwencja odbywa się na etapie 3 i 4. Podczas zabiegu chirurg powinien dokładnie monitorować położenie zakończeń nerwowych i sieci naczyniowej, aby ich nie zranić. Fragmentaryczne usunięcie obejmuje odcięcie tylko zmodyfikowanych fragmentów rozcięgna. Przy pełnym wycięciu zapewnia się usunięcie wszystkich stref rozcięgna.

Konsekwencje i rehabilitacja po operacji dla przykurczu Dupuytrena

W przypadku naruszenia techniki lekarz może uszkodzić naczynia krwionośne lub nerwy, co może prowadzić do niezamierzonych konsekwencji. Możliwość zaostrzeń neurologicznych jest zawsze obecna, na przykład, przy aponeurotomii z igłą - 1%, otwarta interwencja - 5%.

Rehabilitacja po zabiegu zależy od rodzaju interwencji opatrznościowej. Po aponeurotomii igły można przesunąć palec po 3 godzinach. Wymagane jest okresowe badanie lekarskie. W przypadku zastosowania otwartej metody interwencji po zabiegu instaluje się oponę gipsową, która mocuje palce w zgiętej formie. Czas noszenia takiego zamka ustalany jest indywidualnie. Po usunięciu szwów i opon lekarz prowadzący powinien przepisać kurs fizykoterapii i fizjoterapii. Gimnastyka służy do zapobiegania nawrotom. Konieczne jest zginanie i rozpinanie palców przez 5 minut.

Leczenie przykurczu Dupuytrena

Moisov Adonis Aleksandrovich

Chirurg ortopeda, lekarz najwyższej kategorii

Moskwa, Aleja Bałakławska, 5, stacja metra „Chertanovskaya”

Moskwa, ul. Koktebel 2, Bldg. 1, stacja metra Dmitriy Donskoy Boulevard

Moskwa, ul. Berzarina 17 Bldg. 2, stacja metra „Październikowe pole”

Edukacja:

W 2009 roku ukończył Państwową Akademię Medyczną w Jarosławiu, uzyskując dyplom z opieki medycznej.

Od 2009 r. Do 2011 r. Przebywał na stażu klinicznym w dziedzinie traumatologii i ortopedii w oparciu o Szpital Kliniczny dla Pogotowia Ratunkowego. N.V. Sołowjow w Jarosławiu.

W latach 2011–2012 pracował jako traumatolog ortopedyczny w szpitalu ratunkowym nr 2 w Rostowie nad Donem.

Obecnie pracuje w klinice w Moskwie.

Staże:

2012 - szkolenie z chirurgii stóp, Paryż (Francja). Korekcja deformacji przodostopia, minimalnie inwazyjne operacje zapalenia powięzi podeszwy (ostroga piętowa).

13-14 lutego 2014 r Moskwa - II kongres traumatologów i ortopedów. „Traumatologia i ortopedia stolicy. Teraźniejszość i przyszłość.

Listopad 2014 r - Zaawansowane szkolenie „Zastosowanie artroskopii w traumatologii i ortopedii”

14-15 maja 2015 r Moskwa - Konferencja naukowo-praktyczna z udziałem międzynarodowym. „Nowoczesna traumatologia, ortopedia i chirurdzy chirurgiczni”.

2015 Moskwa - doroczna międzynarodowa konferencja „Artromost”.

Zainteresowania naukowe i praktyczne: chirurgia stóp i chirurgia ręki.

Leczenie zachowawcze przykurczu Dupuytrena

Prowadzenie leczenia zachowawczego może spowolnić postęp choroby Dupuytrena, zwiększyć stopień mobilności palców. Jednak u większości pacjentów przykurcz Dupuytrena ma przebieg postępujący i prędzej czy później pojawia się pytanie o konieczność operacji.

Przy pierwszych objawach przykurczu Dupuytrena zaleca się:

• okresowa obserwacja chirurga ortopedy;
• fizjoterapia;
• ćwiczenia fizjoterapeutyczne (terapia ruchowa), mające na celu rozciągnięcie rozcięgna dłoni;
• Użyj szyny na szczotce, aby utrzymać palce w pozycji wysuniętej podczas snu.

Wtrysk kolagenazy

Wstrzyknięcie kolagenazy jest dość nową metodą leczenia zachowawczego przykurczu Dupuytrena, która została niedawno zatwierdzona do stosowania w krajach europejskich. Istota techniki jest następująca:

Lek jest wstrzykiwany do guzków lub pasm rozcięgna pod skórą, które powstają podczas postępu choroby. Lek zawiera enzymy, które niszczą strukturę włókien kolagenowych rozcięgna bliznowatego.

Po wstrzyknięciu leku zabrania się wykonywania aktywnych czynności za pomocą pędzla. Po 24 godzinach pacjent przychodzi do lekarza, aby wykonać drugi etap leczenia, a mianowicie przedłużyć palce. Zabrania się prostowania palców przez pierwsze 24 godziny. Szczotka powinna być w stanie rozluźnionym, aby wstrzyknięty lek nie rozprzestrzenił się na otaczające tkanki, co może spowodować stan zapalny, obrzęk, ból.

Jeśli pierwszy zastrzyk nie jest skuteczny, przepisywany jest drugi, ale nie wcześniej niż w miesiącu.

Według różnych badań 70% pacjentów po wstrzyknięciu kolagenazy zdołało całkowicie wyprostować palce. Wskaźnik powtarzalności wynosi od 50% do 80%, ponieważ dotknięta rozcięgno nie jest usuwana.

Najczęstszym skutkiem ubocznym zabiegu jest obrzęk, krwotok, ból wokół miejsca wstrzyknięcia. Przechodzą dość szybko, w ciągu 10-14 dni.

Leczenie chirurgiczne przykurczu Dupuytrena

W wielu przypadkach objawy przykurczu Dupuytrena są łagodne, a leczenie chirurgiczne nie jest wymagane. Leczenie może być wymagane, jeśli wpływa to na funkcję ręki.

Operacja przykurczu Dupuytrena jest skuteczną i szeroko stosowaną metodą leczenia przykurczu Dupuytrena. Rodzaj zabiegu, który wybierze chirurg ortopeda, zależy od stopnia przykurczu.

Dwie najczęstsze metody to:

Aponeurotomia, gdy rozcięta bliznowata jest rozcięta w celu zmniejszenia napięcia i rozciągnięcia palców, przezskórnie lub otwarcie.

Aponeurotomia, gdy rozcięgno zostanie usunięte, w całości lub w części;

Operacja z przykurczem Dupuytrena

Celem operacji w przypadku przykurczu Dupuytrena jest usunięcie lub rozcięcie zmodyfikowanej bliznowatej części dłoni dłoni, co umożliwia wyprostowanie palców. Usunięcie lub wycięcie zmodyfikowanych obszarów rozcięgna powoduje wyeliminowanie przykurczu zgięcia palców.

Decyzja o wykonaniu jednej lub innej metody operacji powinna być podjęta wspólnie z chirurgiem ortopedą. Powinieneś wiedzieć o operacji, konsekwencjach, komplikacjach w jak największym stopniu. Jeśli masz chorobę przewlekłą lub jakiekolwiek pytania, powinieneś porozmawiać o tym z chirurgiem.

Jeśli zdecydujesz się na operację, musisz przejść badania krwi: kliniczne badanie krwi, badanie moczu, biochemiczne badanie krwi, poziom cukru we krwi, koagulogram, test na HIV, zapalenie wątroby typu B, C.

Leczenie chirurgiczne przykurczu Dupuytrena jest zwykle wykonywane w warunkach ambulatoryjnych pod znieczuleniem przewodowym, tj. tylko pędzel jest znieczulony - pacjent wraca do domu kilka godzin po operacji.

Aponeurotomia

Pierwszy z opisanych sposobów działania w leczeniu tej choroby.

Aponeurotomia igły (przezskórna fasciotomia)

Zasadniczo aponeurotomia igły jest możliwa na każdym etapie przykurczu, ale w ciężkich przypadkach konieczne jest stopniowe podejście, tj. stopniowe przedłużanie palca. W przypadku ciężkiego przykurczu może to potrwać do 3 manipulacji. Pod znieczuleniem przewodzącym chirurg wkłada igłę pod skórę. I stopniowo tnie bliznowate przędze rozcięgna na różnych poziomach dłoni i palców. Pozwala to na wyprostowanie palca (palców) do normalnego stanu. Ta metoda jest pokazana pacjentom, którzy kategorycznie odrzucają klasyczną operację z powodów osobistych (blizny pooperacyjne, strach przed operacją, niemożność odcięcia od pracy) lub pacjentów z chorobami przewlekłymi, które są przeciwwskazane do operacji otwartej. Na przykład zdekompensowana cukrzyca, nadciśnienie (z ciśnieniem skurczowym powyżej 200 mm.rt.st)

Zalety aponeurotomii igły to:

• Niska inwazyjność operacji;
• Szybki okres rehabilitacji i możliwość rozwoju palców bezpośrednio po zabiegu;
• Niskie ryzyko (około 1%) powikłań.

Wadą jest wysoki odsetek nawrotów, ponieważ tkanki rozcięgna nie są usuwane i mogą się goić pod skórą, co prowadzi do powrotu przykurczu zgięciowego, ale często w mniejszym stopniu.

Otwórz aponeurotomię

Otwarta aponeurotomia jest czasami stosowana w leczeniu cięższych przypadków przykurczu Dupuytrena. Technika ta jest bardziej skuteczna w dłuższej perspektywie niż aponeurotomia igłowa, ale bardziej rozległa i dlatego niesie dodatkowe ryzyko (patrz poniżej).

Podobnie jak aponeurotomia igły, operacja otwarta jest wykonywana ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym lub przewodzącym.

Zalety techniki: niska inwazyjność operacji, krótki czas działania.

Minusem tej techniki jest to, że dotknięta rozcięgno nie jest usuwana i może dalej kontynuować patologiczne blizny, prowadząc do nawrotu choroby w 90% przypadków.

Aponeurotomia (aponeuroctomy)

Druga grupa i najpopularniejsza technika to wycięcie rozcięgna (częściowe, całkowite).

Częściowa aponeurotomia

Najczęściej stosowanym typem operacji przykurczu Dupuytrena jest usunięcie tylko zmodyfikowanych blizn obszarów rozcięgna dłoni.

Całkowite (całkowite) usunięcie rozcięgna dłoniowego

Dzięki tej metodzie zmodyfikowane i niezmienione części rozcięgna zostają całkowicie usunięte. Wadą tego typu operacji jest to, że w przypadku niezmienionych obszarów nie ma gwarancji, że zostaną całkowicie usunięte. To z kolei może wywołać nowy rozwój choroby. Zwiększa również głośność i czas działania.

Komplikacje

W przypadku aponeurotomii igły częstość powikłań jest niska, w granicach 1%.

W przypadku otwartej aponeurotomii odsetek powikłań jest wyższy, około 5%.

Co może pójść nie tak?

Powikłania mogą wystąpić podczas każdej operacji. Do najczęstszych powikłań po zabiegu przykurczu Dupuytrena należą:

Zapalenie rany pooperacyjnej.

Przerostowe lub usztywniające blizny;

Uszkodzenie nerwu lub naczynia krwionośnego.

Rehabilitacja po leczeniu przykurczu Dupuytrena

Po aponeurotomii igły rozwój palców rozpoczyna się już 2 godziny po manipulacji. Podpisanie po tej metodzie nie jest wymagane. Tylko okresowa obserwacja lekarza prowadzącego (ortopedy).

Po otwartych operacjach (aponeurotomia, częściowa, całkowita aponeurotomia) wymagane są opatrunki i obserwacja lekarza prowadzącego przez 2 tygodnie, aż rany pooperacyjne goją się i szwy zostaną usunięte. Trzeciego dnia po operacji zastosowano funkcjonalną oponę (prostownik), aby przymocować palce w prawidłowej pozycji. Przy niewielkim stopniu przykurczu opona może być noszona przez krótki czas. Jeśli jest to pożądane, możesz to zrobić bez opony, ale w tym przypadku pacjent musi okresowo zginać palec, aż pojawi się ból. Nie wystarczy działać, to tylko połowa historii. Rehabilitacja pooperacyjna w leczeniu przykurczu Dupuytrena jest jednym z najważniejszych etapów.

Oprócz noszenia opony rehabilitacji często towarzyszy fizjoterapia (terapia rezonansem magnetycznym jest stosowana przed usunięciem szwów, fonoforeza, elektroforeza z hydrokortyzonem jest stosowana po usunięciu szwów) i fizykoterapia.

Nie samolecz się!

Tylko lekarz może ustalić diagnozę i zalecić właściwe leczenie. Jeśli masz jakieś pytania, możesz zadzwonić lub zadać pytanie e-mailem.

Koszt leczenia chirurgicznego przykurczu Dupuytrena wynosi od 32 000 rubli.

Koszt aponeurotomii igły wynosi 24 000 (1 palec).

Leczenie przykurczu Dupuytrena: zabieg chirurgiczny i zachowawczy - co jest skuteczne i kiedy?

Przykurcz Dupuytrena uważany jest za dość powszechną patologię: według niektórych źródeł cierpi na nią nawet 20% Europejczyków. Choroba nie stanowi zagrożenia dla życia, znacznie komplikuje wykonywanie zadań zawodowych, samoopiekę, a nawet prowadzi do niepełnosprawności, wymagając radykalnych środków ze strony chirurgów i ortopedów.

Operacja w przypadku przykurczu Dupuytrena jest uważana przez większość specjalistów za optymalną metodę leczenia, ale nadal nie ma pojedynczej taktyki chirurgicznej, a podejścia do oceny wskazań mogą być diametralnie różne w różnych klinikach.

Przykurcz Dupuytrena to nadmierna proliferacja tkanki włóknistej z bliznowatą deformacją ścięgien ręki. Stopniowo pogarsza się, choroba prowadzi do znacznego ograniczenia ruchomości palców, aż do całkowitego unieruchomienia. W prawie połowie przypadków dotyczy to ścięgna palca serdecznego.

Wśród pacjentów do 10 razy więcej mężczyzn niż kobiet, choroba często zaczyna się w młodym i najbardziej aktywnym wieku, więc nie można nie zauważyć niepełnosprawności. Leczenie zachowawcze, które jest możliwe tylko w początkowej fazie choroby, oraz operacja, jako najbardziej radykalna i skuteczna metoda, pomagają zapobiegać niepełnosprawności.

Dokładna przyczyna, mechanizm zmian bliznowatych dłoni nie został dokładnie wyjaśniony, dlatego nie opracowano patogenetycznej terapii zachowawczej, a stosowane metody mają na celu złagodzenie bólu, zwiększenie objętości ruchu, ograniczenie postępu zwłóknienia.

Wysiłki chirurgów mają na celu nie tylko znalezienie najskuteczniejszego sposobu wyeliminowania patologii, ale także rodzaju nacięcia skóry, które określa widoczność w polu operacyjnym, efekt kosmetyczny i stopień bliznowacenia po zabiegu. Obecnie używa się ponad pięćdziesięciu różnych sekcji, zarówno wzdłużnych, jak i poprzecznych.

Objętość usuwania włóknistej rozcięgna może również być różna - od częściowego do całkowitego wycięcia tkanek. Całkowite usunięcie rozcięgna jest technicznie niemożliwe, interwencja jest traumatyczna i nie gwarantuje braku nawrotu, dlatego częściową aponeurotomię uważa się za lepszą niezależnie od wielkości, ciężkości zmiany i stadium choroby.

Leczenie zachowawcze przykurczu Dupuytrena

Nieoperacyjne leczenie zwłóknienia ścięgien dłoni obejmowało traumatologów i lekarzy ortopedów. Konserwatywne metody są stosowane tylko na wczesnym etapie patologii, mają na celu spowolnienie blizn i obejmują:

• Fizjoterapia;
• Fizjoterapia;
• Zdejmowane palce do zdejmowania Longuet;
• Blokada narkotykowa;
• Zastrzyki z kolagenazy.

Specjalne ćwiczenia terapeutyczne pomagają rozciągnąć rozcięgno dłoni i zmniejszyć stopień zgięcia przykurczu palców. Gimnastyka na rękę może być aktywna i pasywna. W celu rozciągnięcia dłoni pacjenci używają szyn, które są noszone w nocy i mocują palce w stanie niezgiętym.

Fizjoterapia obejmuje zabiegi termiczne poprawiające miejscowe krążenie krwi i trofizm. Pokazano zastosowania parafiny, ozokerytu i błota terapeutycznego, które mają działanie rozgrzewające. Częściową resorpcję tkanki bliznowatej i spowolnienie zwłóknienia sprzyja elektroforeza z lidaza, hialuronidazą i jodem. Zastosuj prądy diadynamiczne i UHF.

Jeśli przykurczowi towarzyszy uporczywy, słabo odczuwany ból, to pokazane są blokady medyczne hormonami kortykosteroidowymi (triamcynolonem, diprospanem), które podaje się jednocześnie z miejscowym środkiem znieczulającym na obszar bolesnego zwłóknienia.

Efekt takiej blokady trwa od półtora do dwóch miesięcy, po czym ból może zostać wznowiony. Używaj hormonów z ostrożnością ze względu na ryzyko działań niepożądanych i pamiętając, że tylko konserwatywny efekt nie leczy przykurczów, ale przynosi tymczasową ulgę.

W domu pacjent może samodzielnie wykonywać wiele zabiegów - nakładać parafinę, robić gorące kąpiele dla pędzla, jednocześnie aktywnie przesuwając palcami w wodzie, masując zmienione obszary na powierzchni dłoni.

Jednym z nowych trendów w zachowawczym leczeniu zmian przykurczów dłoni jest zastrzyki z kolagenazy. Ta technika jest powszechna w wielu krajach europejskich i zaczyna być praktykowana w przestrzeni poradzieckiej.

Kolagenaza, enzym zdolny do rozkładania włókien kolagenowych i spowalniania blizn, jest stosowana do spowalniania zwłóknienia. Lek wstrzykuje się do podskórnych włóknistych węzłów lub pogrubionego sznura rozcięgna. W ciągu dnia pacjentowi zabrania się aktywnego poruszania ręką i palcami.

Drugiego dnia po pierwszym wstrzyknięciu kolagenazy pacjent ponownie przychodzi do lekarza, który delikatnie rozluźnia palce. Pierwsze 24 godziny są surowo zabronione w przypadku niezależnych ruchów, ponieważ mogą prowokować rozprzestrzenianie się leku do otaczających tkanek, co obfituje w obrzęki, stany zapalne i silny ból.

Zwykle efekt jest zauważalny po jednym zabiegu - zmniejsza się ból i stopień przykurczu, zwiększa się objętość aktywnych ruchów palców. Rzadziej pacjent wymaga powtórnego podania kolagenazy, co jest możliwe nie wcześniej niż miesiąc po pierwszej procedurze.

Wprowadzenie preparatu enzymatycznego jest skuteczne u większości pacjentów, ale metody nie można uznać za całkowicie nieszkodliwe. Może powodować takie efekty uboczne jak obrzęk, tkliwość, tworzenie krwiaka w miejscu wstrzyknięcia. Zjawiska te zazwyczaj znikają w ciągu dwóch tygodni.

Niezależnie od tego, jak skuteczna może być zachowawcza metoda leczenia przykurczu Dupuytrena, nadal nie łagodzi patologii, ponieważ substrat w postaci rozcięcia w okolicy bliznowatej pozostaje na dłoni, a co drugi pacjent powraca do lekarza z nawrotem.

Wraz z postępem przykurczu, ograniczeniem ruchomości palców i niemożnością wykonywania swoich zawodowych lub codziennych zadań, jedyną możliwą metodą leczenia jest operacja, która powinna być przeprowadzana tylko przez specjalistę, który specjalizuje się w chirurgii ręki i ma doświadczenie z tą patologią. Interwencja wymaga najwyższego poziomu wiedzy na temat anatomii, ekstremalnej dokładności, starannego doboru racjonalnego sposobu cięcia skóry i ilości wycięcia tkanki.

Leczenie chirurgiczne przykurczu Dupuytrena

Leczenie chirurgiczne przykurczu Dupuytrena może być operacją paliatywną, w której zrosty włókniste są rozcięte, palce powracają do prostownika lub pozycji korzystnej funkcjonalnie, ale sama rozcięgna nie jest usuwana ani radykalna.

W ciężkich przypadkach radykalne leczenie jest wskazane przy całkowitym wycięciu wszystkich zmienionych części rozcięgna dłoni. Podejścia radykalne i paliatywne można łączyć w zaawansowanych stadiach choroby, gdy proces bliznowacenia jest powszechny na dłoni i na palcu.

Istnieje kilka rodzajów zabiegów chirurgicznych na przykurcz dłoni. Najczęstsze to:

1. Aponeurotomia (igła i otwarte);
2. Aponeurotomia;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Artrodeza korekcyjna;
5. Amputacja palca;
6. Fiksacja aparatem Ilizarowa.

Leczenie chirurgiczne przykurczu Dupuytrena najczęściej wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Przed operacją pacjent przechodzi standardowe badania (badania krwi i moczu, koagulogram, fluorografia, konsultacja z terapeutą, badanie na HIV, zapalenie wątroby, syfilis), aw dniu leczenia przychodzi do chirurga.

Aby zapobiec powikłaniom i poprawić widoczność, operowana szczotka jest wykrwawiona przez owinięcie jej elastycznym bandażem, zastosowanie opaski uciskowej lub mankietu z tonometru. Skóra szczotki jest traktowana środkiem antyseptycznym. Chirurg używa optyki powiększającej.

Aponeurotomia nie jest radykalnym zabiegiem chirurgicznym, zwykle pokazywanym pacjentom w podeszłym wieku, ale może być również wykonywana u młodych ludzi. Aponeurotomia jest bardzo skuteczna, z zastrzeżeniem ścisłych wskazań do niej, które są:

• Jedyne włókniste obciążenie dłoni;
• Skóra nad strefą zwłóknienia jest zdrowa lub minimalnie zmieniona.

Nie ma sensu przeprowadzanie aponeurotomii w przypadkach, gdy blizna dotyka palca i powstaje uporczywe przykurcze zgięcia.

W przypadku aponeurotomii chirurg wykonuje kilka poprzecznych nacięć pasma tkanki łącznej w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych. Po operacji nakładany jest tynk, mocujący palec w stanie przedłużenia. Dodatkowy plastik skóry w połączeniu z rozcięciem blizny na dłoni pomaga przedłużyć aktywność szczotki na wiele lat.

Aponeurotomia igły jest minimalnie inwazyjną metodą radzenia sobie z patologią, w której chirurg przecina wstęgi tkanki łącznej po kilku nakłuciach skóry igłą. Operacja nie powoduje prawie żadnych komplikacji, powrót do zdrowia jest bardzo szybki, ale prawdopodobieństwo nawrotu jest dość wysokie.

Aponevrektomiya - radykalna metoda leczenia, a sama operacja jest dość skomplikowana technicznie, wymaga od chirurga doświadczenia i wiedzy na temat możliwych komplikacji podczas jej wdrażania. Aby uniknąć negatywnych konsekwencji, specjalista musi wybrać odpowiedni dostęp, wyeliminować prawdopodobieństwo uszkodzenia pni nerwowych dłoni i naczyń oraz uplastycznić wady skóry.

Złożoność operacji wynika z faktu, że w okresie pooperacyjnym występuje skurcz skóry nad blizną, dlatego dostęp musi zapewnić jej wydłużenie. Ponadto martwica nie jest rzadkością w przypadku nieprawidłowego wycinania przeszczepów skóry podczas interwencji. Optymalny dostęp jest liniowy wzdłuż włóknistej nici, po której następuje plastyka w kształcie litery Z.

Technika operacji obejmuje serię kolejnych etapów:

1. Oznaczenie linii nacięcia skóry;
2. Izolacja i całkowite wycięcie tkanki bliznowej, obszarów lub rozcięgna;
3. Gruntowna hemostaza, przedłużenie palców;
4. Drenaż zakładkowy;
5. Usunięcie uprzęży lub mankietu, koagulacja naczyń krwionośnych, zszycie ran skóry;
6. Zastosowanie bandaża uciskowego i unieruchomienie w gipsie.

Radykalna aponeurotomia obejmuje całkowite wycięcie tkanki włóknistej i stref przyległych rozcięgna, a także fragmenty skóry zaangażowane w proces blizny. Operacja rozpoczyna się od szczytu rozcięgna, który jest delikatnie oddzielony w kierunku palców, a następnie zrosty tkanki łącznej są usuwane na dłoni.

Najtrudniejszym etapem operacji jest wycięcie blizn, które rozprzestrzeniły się na palce, przemieszczone i otoczone cyfrowymi naczyniami i nerwami. W tym momencie może wystąpić uszkodzenie nerwów ręki, które jest jednym z najczęstszych powikłań i prawie zawsze jest konsekwencją niewystarczającego doświadczenia chirurga.

Aby zapobiec zranieniu nerwów, należy je rozpoznać i odizolować poza obszarem bliznowacenia i przed usunięciem pasów bliznowatych, dla których można dodatkowo użyć narzędzi mikrochirurgicznych i optyki powiększającej. Jeśli nie można uniknąć uszkodzenia nerwów, są one koniecznie zszywane zgodnie ze wszystkimi zasadami techniki chirurgicznej na włóknach nerwowych.

Uszkodzenie naczyń krwionośnych, które karmią palce, jest nie mniejszym problemem w chirurgii ręki. Jest to szczególnie istotne przy jednoczesnym rozprzestrzenianiu zwłóknienia po obu stronach palca. W takich trudnych technicznie przypadkach chirurg zawsze używa mikroskopu operacyjnego, który pozwala zapisać przynajmniej jedną z tętnic palca.

Jeśli tętnice zostały uszkodzone, w okresie pooperacyjnym konieczne jest przeprowadzenie leczenia zachowawczego w celu poprawy przepływu krwi i mikrokrążenia. Z jego nieefektywnością prowadzone są plastikowe naczynia.

Ważnym punktem operacji radykalnej jest plastyczność defektów skóry po stronie dłoni. W tym celu można wykorzystać zarówno płaty dłoniowe, jak i fragmenty skóry pobrane z przedramienia. Aby zapobiec powikłaniom martwiczym, nie należy ciągnąć przeszczepów skóry.

Technika zamykania rany po rozcięciu mięśnia sercowego jest dwojaka: za pomocą ślepego szwu lub metody „otwartej dłoni”. Pierwsza metoda może powodować nadmierne napięcie tkanek, powstawanie krwiaków i martwicę. Metoda „otwartej dłoni” jest pozbawiona tych wad, ponieważ nacięcie wzdłuż dalszego rowka dłoni nie jest całkowicie zamknięte.

Dermoaponevrektomiya - rodzaj operacji, w której skóra jest usuwana, poddawana zmianom bliznowatym, przegrodom tkanki łącznej i więzadłom skóry, po czym defekt skóry zostaje zastąpiony przeszczepem. Jeśli krążenie krwi w obszarze operacji jest dobre, gojenie da dobry efekt estetyczny, ale objętość ruchów palcem zmniejszy się. Taka technika jest możliwa wraz z nawrotem choroby, ale nie gwarantuje braku nowych nawrotów.

Artrodeza korekcyjna jest wskazana w zaawansowanych przypadkach przykurczu Dupuytrena i jest uważana za metodę paliatywną, która pomaga poprawić pozycję dotkniętego palcem na dłoni. Najczęściej wykonuje się artrodezę stawu śródręcznego paliczkiem palca, podczas gdy końce stawowe kości są usuwane, tak że pozostałe części można dopasować w pozycji najbardziej korzystnej dla palca. Artrrodezę można łączyć z aponeurotomią i aponeurotomią.

Najbardziej radykalną, ale także najbardziej traumatyczną metodę leczenia przykurczów można uznać za amputację palca, która jest wykonywana, gdy patologia jest zaniedbywana, nawroty. Zwykle starsi pacjenci nalegają na taką operację, którzy nie są gotowi na długoterminowe i łagodniejsze leczenie lub nie widzą w tym sensu z powodu zakończenia ich pracy.

Użycie aparatu Ilizarowa wykonuje się na etapie przygotowania do zabiegu chirurgicznego w celu wyprostowania mocno wygiętego palca. Powolne odwodzenie palcem może dać dobry wynik, a nawet zmiękczyć pasma tkanki łącznej, jednak w rzadkich przypadkach możliwa jest martwica skóry dłoni.

Wideo: leczenie przykurczu Dupuytrena - wykres na kanale NTV

Okres pooperacyjny i powrót do zdrowia

Rehabilitacja po operacji rozcięgna dłoni jest długa, trwa od pół do dwóch miesięcy. Po powrocie do domu złącza gipsu bez użycia rąk powinny być aktywne, ale nie należy ich przeciążać. Pacjent może potrzebować pomocy członków rodziny, a zadanie domowe lepiej jest tymczasowo odroczyć.

Pierwszego dnia po interwencji drenaż jest usuwany, chirurg dokładnie monitoruje stan tkanek miękkich i położenie palców. Pod koniec pierwszego tygodnia obsada jest usuwana, opatrunek jest wymieniany, zaczynają się ćwiczenia fizjoterapeutyczne i terapeutyczne. Po 10-14 dniach szwy są usuwane i bandaż jest usuwany.

Odpowiednia regeneracja po wycięciu blizn jest możliwa tylko przy regularnych, codziennych ćwiczeniach kilka razy dziennie. Zaczynają się w zimnej wodzie, aby zmniejszyć obrzęk i bolesność. Kilka dni po usunięciu szwów tłustą maść (z nagietkiem, owocem dzikiej róży itp.) Można wcierać w bliznę pooperacyjną, aby zmiękczyć tkankę i zmniejszyć ból.

W przerwach między ćwiczeniami iw nocy lekarz może zalecić używanie odpinanych szyn do trzymania palców w niezgrabnym stanie lub nosić opaskę. Są używane przez długi czas, nawet do kilku miesięcy, i całkowicie anulowane tylko w przypadku braku zmian po stronie blizny.

Okres niezdolności do pracy wynosi półtora miesiąca, podczas którego konieczne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza, samodzielne wykonywanie ćwiczeń i ścisłe przestrzeganie najmniejszych zmian w ręce.

Leczenie po operacji jest konieczne nie tylko w celu zapobiegania wczesnym powikłaniom, ale także w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa nawrotu przykurczu Dupuyutrna po latach. Jak pokazuje praktyka, prawie połowa pacjentów doświadcza powtarzających się blizn w tym samym miejscu lub innych obszarach ścięgien po długim czasie, ale im bardziej aktywna była gimnastyka i fizjoterapia, tym większe prawdopodobieństwo korzystnego wyniku.

Ogólnie rzecz biorąc, według pacjentów operacja w przypadku przykurczu Dupuytrena jest dobrze tolerowana, ale pooperacyjnego powrotu do zdrowia nie można nazwać prostym, ponieważ wymaga to pewnego wysiłku ze strony pacjenta i jest dość długa.

Leczenie farmakologiczne nie eliminuje choroby, ale tylko odkłada operację na jakiś czas, więc jeśli nie ma pozytywnego efektu, pogorszenie blizn, nie warto odwiedzać chirurga, ponieważ utrata czasu sprawi, że operacja będzie bardziej traumatyczna i rozległa.

Cechy leczenia przykurczu Dupuytrena podczas operacji

Przy słabo zaznaczonym przykurczu Dupuytrena operacja może wcale nie być konieczna, ale często pacjenci przychodzą do recepcji w zaawansowanym stadium choroby. Możliwe jest operowanie przykurczem nawet wtedy, gdy funkcja palca jest osłabiona.

Jaka jest operacja

Zobacz przed i po zabiegu

Chirurgia jest najbardziej radykalnym i skutecznym sposobem pozbycia się przykurczy na zawsze. Rodzaj i zakres zabiegu zależy od stopnia choroby. Ortopedzi wolą stosować dwie najczęstsze metody:

1. Aponeurotomia. Dzięki temu rozcięgno bliznowate zostaje po prostu rozcięte, a napięcie zostaje usunięte, palce po zgięciu. Możesz to zrobić przez skórę lub w sposób otwarty.
2. Aponeurotomia. Radykalny sposób rozwiązania problemu, w którym rozcięgno zmodyfikowane blizną jest całkowicie usunięte.

Przygotowanie

Celem interwencji chirurgicznej jest przywrócenie normalnej funkcji i ilości ruchów palców.

Wybór jednej lub drugiej metody najlepiej zrobić z lekarzem. Ważne jest również, aby zapytać lekarza, jeśli masz jakiekolwiek pytania.

Przed zabiegiem lekarz musi mieć pełny obraz ciała pacjenta. Pomocna może być kliniczna analiza krwi, moczu, biochemicznych badań krwi (sprawność wątroby i nerek), ilości glukozy we krwi, krzepnięcia, testu kiły (Wasserman), a także HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C.

Istota każdej metody

Wycięcie powięzi dłoniowej

Aponeurotomię można stosować w wielu wariantach i modyfikacjach. Można użyć:

• iglasta lub przezskórna fasciotomia;
• otwarta fasciotomia;
• aponevrektomiya (częściowa lub całkowita).

Igła lub przezskórna aponeurotomia

Wykonaj tę operację naprawdę na każdym etapie choroby.

Gdy trwa etap przykurczu, można zastosować tę metodę, ale tylko etapami. Palec nie rozpadnie się natychmiast, ale stopniowo, i może wymagać użycia co najmniej 3 zabiegów chirurgicznych.

Istotą metody jest to, że w znieczuleniu miejscowym lekarz wkłada igłę pod skórę dłoni. Zmiany bliznowate rozcięgna są stopniowo wycinane na różnych poziomach zarówno w dłoni, jak i na palcach. Stopniowo palce zaczynają się rozpinać do normalnego stanu i funkcja zostaje przywrócona.

Technikę tę można zastosować u pacjentów, którzy nie zgadzają się na całkowite usunięcie rozcięgna, mają szereg przeciwwskazań, nie mogą zrezygnować z pracy lub obawiają się blizny pooperacyjnej. Przeciwwskazaniem jest także stan zdrowia lub choroby przewlekłe na etapie dekompensacji. Przykładem może być cukrzyca w postaci nieskompensowanej, a także nadciśnienie, gdy ciśnienie skurczowe przekracza 200 mm. Hg Art.

Metoda ma swoje zalety, którymi są:

• w małej traumie;
• w szybkim okresie rehabilitacji;
• możliwość normalnego funkcjonowania palca bezpośrednio po zabiegu;
• przy niskim ryzyku powikłań pooperacyjnych (tylko 1%).

Istnieją również wady, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze tej techniki. Częstotliwość nawrotów jest więc wysoka, ponieważ blizny mogą się ponownie tworzyć. Tkanki nie są usuwane i mogą powrócić do swojej pierwotnej pozycji, co prowadzi do przykurczu zgięcia, chociaż ma mniejszą objętość.

Otwórz aponeurotomię

Jest on stosowany w przypadku cięższego wariantu przykurczu Dupuytrena i, w porównaniu z poprzednim, jest bardziej skuteczny i przyszłościowy. Operacja jest bardziej rozległa, z tego powodu i ryzyko w jej zachowaniu jest znacznie wyższe.

Wraz z aponeurotomią igłową technikę wykonuje się w znieczuleniu miejscowym w warunkach poliklinicznych. Ma swoje pozytywne strony: niska inwazyjność i szybka interwencja.

Istnieje również negatywna strona, która polega na tym, że nie ma usunięcia rozcięgna i może się ponownie zagoić. Dzieje się tak w 90% przypadków, co prowadzi do drugiej wizyty u lekarza.

Aponeurotomia

Wytnij linie podczas operacji

W tym wariancie operacji rozcięgno można usunąć całkowicie lub częściowo. Ta technika jest pokazana w przypadku, gdy zgięcie palca osiąga 30 stopni lub więcej. Podczas zabiegu brana jest pod uwagę lokalizacja naczyń i nerwów ręki Chirurg powinien pracować tak, aby ich nie uszkodzić, wyciąć wszystkich tkanek zmodyfikowanych blizną, a następnie zamknąć nacięcie przy minimalnym napięciu tkanki.

Przy częściowym usunięciu tylko obszary zmodyfikowane przez blizny są odcinane, reszta rozcięgna pozostaje na swoim miejscu.

Po całkowitym wycięciu wszystkie tkanki zostają usunięte: zarówno zmodyfikowane, jak i nie. Brak operacji polega na tym, że niemożliwe jest całkowite usunięcie rozcięgna dłoniowego niezmienionego przez blizny. Ta ostatnia okoliczność może doprowadzić do rozwoju przykurczu Dupuytrena, a czas spędzony na operacji jest znacznie dłuższy.

Komplikacje każdej metody

Przy stosowaniu techniki aponeurotomii igły ryzyko powikłań jest minimalne i wynosi około 1%.

W przypadku stosowania otwartych metod radzenia sobie z przykurczem Dupuytrena ryzyko powikłań jest wyższe i wynosi około 5%, praktycznie nikt nie jest ubezpieczony od ryzyka powikłań pooperacyjnych. Tak więc w okresie pooperacyjnym rana może się zapalić, w tkankach - pojawia się krwiak, blizny mogą być przerostowe (rosnąć) lub zwężać się i, podobnie jak przykurcze, zaburzać funkcjonowanie palców. Podczas interwencji istnieje ryzyko uszkodzenia naczynia lub nerwu, szczotka na nich jest bardzo bogata.

Rehabilitacja

Różne metody przewidują własne okresy rehabilitacji, przy użyciu wersji otwartej naturalnie się zwiększają. Sama operacja jest tylko czubkiem góry lodowej, w przypadku analfabetyzmu rehabilitacji wszystkie jej sukcesy zostaną zminimalizowane. Przy aponeurotomii igły możliwe jest rozwinięcie palca w ciągu 2 godzin po zabiegu. Opatrunki po zabiegu nie są konieczne, a jedynie okresowa kontrola i obserwacja lekarza.

Nowoczesne metody rehabilitacji pomagają radzić sobie z konsekwencjami operacji.

Po użyciu otwartej wersji operacji konieczne jest obserwowanie i ubieranie rany u lekarza przez co najmniej 14 dni. W tym okresie uformuje się blizna pooperacyjna, a szwy zostaną usunięte. Po zabiegu opona gipsowa jest nakładana w pozycji wysuniętej, dzięki czemu palce będą mocowane w najbardziej prawidłowej pozycji. Jeśli przykurcz był nieznaczny, noszenie opony może trwać przez krótki czas.

Opona nie może być używana, ale z tą opcją osoba musi stale wyprostować rękę, aż pojawi się ból.

Oprócz tego, że osoba chodzi w oponie, konieczna będzie również fizjoterapia. Przed usunięciem szwów można zastosować laserową terapię magnetyczną. Po usunięciu szwów stosuje się fonoforezę, elektroforezę z użyciem nowokainy lub hydrokortyzonu. Konieczne jest wykonywanie ćwiczeń z zakresu fizykoterapii.

Operacja zwiększa szanse na skuteczne wyleczenie choroby.

Aby choroba mogła powrócić, po operacji ważne jest ciągłe wykonywanie ćwiczeń na palce. Kategorycznie niemożliwe jest zapewnienie stałego napięcia, ale wraz z tym mięśnie i powięź muszą mieć pewien ładunek, po którym zaczyna się relaksacja. Zgięcie i wydłużenie przez 3–7 minut pomaga to osiągnąć, zwłaszcza po niewielkim poczuciu sztywności palców, ich mieszaniu. Proste ćwiczenia pomagają uniknąć komplikacji i nawrotów.

Nie można zaniedbywać technik operacyjnych w leczeniu przykurczu Dupuytrena: jeśli rozpoczniesz leczenie, musisz doprowadzić je do logicznego wniosku.

Jak widać, przykurcz Dupuytrena nie jest tak straszną chorobą, z którą, jeśli jest to pożądane, można skutecznie walczyć. W zaawansowanym stadium choroby operacja może pomóc w radykalnym rozwiązaniu problemu, ważne jest tylko, aby w okresie rehabilitacji nie żałować siebie i nie wykonywać ćwiczeń terapeutycznych. Konieczne jest wykonanie go przed pojawieniem się pierwszych bolesnych doznań w miejscu operacji, po odpoczynku dłoni. Ważne jest również, aby pamiętać, że przy pierwszych oznakach przykurczu Dupuytrena nie ma potrzeby samoleczenia, ale należy skonsultować się z lekarzem. Wszakże im mniej rozdęcia, tym mniej interwencji i większych szans na pozytywny sukces i całkowite wyzdrowienie, powrót do normalnego życia, przywrócenie funkcji dłoni i palców.

Przykurcz Dupuytrena

Ogólne dane

Zwyrodnienie bliznowate rozcięgna dłoniowego z utworzeniem włóknistych sznurków (cięciw) i rozwój przykurczów w stawach palców występuje u 5% mężczyzn i 3,5% kobiet, głównie w podeszłym wieku. Zgodnie z istniejącymi pomysłami choroba jest polietiologiczna. Opiera się na zasadzie blokowania naczyń rozcięgna dłoniowego wspólnej dla wszystkich zmian zwłóknieniowych przez wzrost komórek śródbłonka. Towarzyszy temu spadek zawartości tlenu w tkankach i stymulacja procesów fibroplastycznych.

Rozcięgno dłoniowe jest centralną częścią głębokiej powięzi dłoni i ma kształt trójkątny. Ścięgno długiego mięśnia dłoniowego jest przymocowane do wierzchołka trójkąta zwróconego bliżej, co pozwala mu uczestniczyć w zgięciu ręki (ryc. 27.11.1).

Podstawa trójkąta rozcięgna rozciąga się na oddzielne pęczki przechodzące do każdego palca, połączone włóknami poprzecznego więzadła śródręcznego. Następnie włókna rozcięgna są wplecione w przednią ścianę kanału włóknisto-kostnego.

W dalszej części dłoni z głębokiej powierzchni rozcięgna głęboko wnikają w płytki włókniste, które są przymocowane do głębokiego poprzecznego więzadła śródręcznego i uczestniczą w tworzeniu ściany kanału włóknisto-kostnego.

Rozcięgno jest oddzielone od skóry cienką warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej, w której rozgałęzia się sieć perforowanych rozcięgien naczyniowych. Obecność tej sieci pozwala podczas operacji tworzyć płaty skóry tłustej na dłoniowej powierzchni dłoni, biorąc pod uwagę ważną okoliczność, że bezpośrednio nad akordem blizny grubość tkanki tłuszczowej jest minimalna (lub jej nie ma), dlatego linia cięciwy jest rodzajem bariery dla podskórnego splotu naczyń.

Anatomia akordu. W przypadku przykurczu Dupuytrena najczęściej dotyczy to części łokciowej rozcięgna dłoniowego, co objawia się pojawieniem się gęstych węzłów podskórnych w okolicy głowy IV lub V kości śródręcza (lub w pobliżu tych stref). Stopniowo proces zagęszczania tkanek rozciąga się na peryferie.

W większości przypadków przykurcz Dupuytrena dotyka piątego palca ręki, rzadziej czwartego, a jeszcze rzadziej innych palców. W tym samym czasie, w zaroślach w różnych momentach, mogą pojawić się 2 i więcej ośrodków chorobowych, które nie są bezpośrednio ze sobą powiązane.

Dwa główne typy zmian palcowych wyróżniają się procesem patologicznym:
- rozwój przykurczu zgięciowego stawu śródręczno-paliczkowego z powodu przejścia cięciwy od dłoni do głównej paliczki palca, a następnie zaangażowania w proces i stawy międzypaliczkowe;
- tworzenie przykurczu zgięciowego bliższego stawu międzypaliczkowego palca z powodu tworzenia włóknistego sznurka na palcu, który nie jest związany ze środkiem na dłoni. Wraz z dalszym rozwojem procesu patologicznego, w zależności od umiejscowienia włóknistych cięciw, dalsza falanga może być utrwalona zarówno w pozycji zgięcia, jak iw pozycji nadmiernego rozciągnięcia.

Jeśli na palcach znajdują się izolowane włókniste struny, najczęściej są one umiejscowione bocznie i zaczynają się na poziomie podstawy bliższej falangi od okostnej i ścięgien małych mięśni.

Akordy przechodzą grzbietowo do wiązek nerwowo-naczyniowych w kierunku ukośnym i przecinają je od strony dłoniowej w dystalnej części głównej falangi. W tym samym czasie wiązka nerwowo-naczyniowa zostaje przesunięta do linii środkowej (ryc.
27.11.2).

Jednocześnie cięciwa może być umieszczona centralnie lub mieć przebieg spiralny. W tym drugim przypadku pęczek nerwowo-naczyniowy palca jest przemieszczany poprzecznie i do tyłu.

Bardzo ważnym faktem jest to, że w 15% przypadków pęczek nerwowo-naczyniowy znajduje się wewnątrz włóknistego sznura.

Kliniczne formy przykurczu dupuytrena

Z klinicznego punktu widzenia można wyróżnić następujące formy przykurczu Duchoitrena (Diagram 27.11.1).

W przypadku monokalorycznej formy przykurczu Dupuytrena proces patologiczny przebiega jako pojedynczy węzeł lub sznur.

W postaci dwustronnej w proces zaangażowane są dwie strefy dłoni (na przykład palce V i I). W przypadku wspólnej formy między różnymi ogniskami zwłóknienia, niemożliwe jest wyznaczenie wyraźnej granicy. Czasami cały proces jest zaangażowany w proces, a tempo rozwoju choroby ma charakter szybki (złośliwy). W przeciwieństwie do tego, czasami pojawia się utajona forma choroby, gdy małe podskórne stwardnienie istnieje od wielu lat z niewielkim lub żadnym postępem.

Z klinicznego punktu widzenia bardzo ważny jest podział przykurczu Dupuytrena w zależności od stopnia rozwoju.

Stopień I charakteryzuje się obecnością podskórnej pieczęci na dłoni, która praktycznie nie ogranicza przedłużenia palców i nie przeszkadza pacjentowi w życiu codziennym. Na tym etapie choroby rzadko przeprowadza się leczenie chirurgiczne.

II stopień - ograniczenie biernego przedłużenia palca do 30 °. To ograniczenie funkcji pędzla jest stosunkowo małe i nie zawsze stanowi podstawę leczenia chirurgicznego. W przypadku radykalnej aponeuroktomii przedłużenie palców może zostać w pełni przywrócone.

Stopień III - brak przedłużenia palca wynosi od 30 ° do 90 °. Ze względu na powszechność tego procesu leczenie chirurgiczne czasami wiąże się z poważnymi trudnościami. Usunięcie palca w pozycji pełnego wyprostu często wymaga kapsulotomii dłoniowej. Może występować niedobór skóry, nadmierne napięcie wiązek nerwowo-naczyniowych. Leczenie chirurgiczne na tym etapie choroby nie zawsze prowadzi do całkowitego przywrócenia przedłużenia palców.

Stopień IV charakteryzuje się zaangażowaniem aparatu ścięgnistego i struktur stawowych w proces patologiczny, a niedobór zgięcia palca przekracza 90 °. Leczenie chirurgiczne ma ograniczoną skuteczność i często obejmuje radykalne operacje, takie jak korygowanie artrodezy stawów palców, a nawet amputacja tych ostatnich.

Leczenie chirurgiczne

W chirurgicznym leczeniu pacjentów z przykurczem Dupuytrena istnieją obecnie dwa główne podejścia:
1) operacje paliatywne obejmujące rozcięcie włóknistych cięciw palcami w pozycji pełnego lub niekompletnego wyprostu lub w funkcjonalnie wygodnej pozycji;

2) radykalne działania mające na celu całkowite usunięcie zmodyfikowanych blizn części rozcięgna dłoni.

W ciężkich lub nawracających postaciach choroby możliwe jest połączenie podejścia radykalnego (na przykład na poziomie dłoni) i paliatywnego (na poziomie palca).

Następujące operacje są najczęściej wykonywane w praktyce klinicznej:
1) aponeurotomia;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) korekcyjna artrodeza stawów palców;
5) amputacja palca;
6) wykorzystanie aparatu Ilizarowa.

Aponeurotomia jest operacją paliatywną i jest wykonywana częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Interwencja może jednak dać dobre wyniki, jeśli zostanie przeprowadzona zgodnie ze ścisłymi wskazaniami. Te ostatnie obejmują:
- obecność pojedynczego wystającego pasma, idącego do palca (objaw „łuku łuku”);
- skóra pokrywająca cięciwę powinna być normalna lub zmieniona w niewielkim stopniu.

Operacja nie daje rezultatów, jeśli sznur bliznowatych rozprzestrzenił się na bliższą falangę i istnieje trwałe przykurcze zgięcia w bliższym stawie międzyfalastycznym.

Technika działania. Włókniste nici cięte z 3-4 cięć poprzecznych. Interwencja przeprowadzana jest ambulatoryjnie, aw okresie pooperacyjnym używa się szyny gipsowej z mocowaniem palca w pozycji wysuniętej.

Z czasem deformacja powraca. Jednak operacja jest w stanie zapewnić długoterminowy dobry wynik, gdy aponeurotomia jest połączona z plastyką skóry Z. Chirurdzy używający tej metody zauważają, że po rozcięciu cięciwy gęstość jej sekcji gwałtownie spada w ciągu 10-14 dni.

Aponeurotomia jest najczęstszą radykalną interwencją, której technika jest dość złożona. Chirurg musi mieć dokładne zrozumienie problemów pojawiających się podczas operacji i optymalnych sposobów ich rozwiązania. Główne zasady aponeevrectomy to:
- właściwy wybór dostępu chirurgicznego;
- radykalne usunięcie patologicznie zmienionych tkanek;
- zapobieganie uszkodzeniom nerwów ręki;
- zachowanie wystarczającego dopływu krwi do palców;
- występujące wady skórne z tworzywa sztucznego;
- zapobieganie zaburzeniom krążenia uformowanych płatów skóry;
- zapobieganie powstawaniu krwiaka;
- najlepszy sposób na zamknięcie rany.

Dostęp chirurgiczny. Wybór optymalnego dostępu do rozcięgna oznacza, że ​​chirurg rozumie dwie ważne okoliczności:

1) w większości przypadków występuje skurcz skóry pokrywający struny bliznowate, w tym pod działaniem długiego palca w pozycji zgięcia, dlatego odpowiednio dobrany dostęp powinien zapewnić wydłużenie odpowiedniego obszaru skóry dłoni i (lub) palca;

2) cienka warstwa podskórnej tkanki tłuszczowej, znajdująca się między skórą dłoniowej dłoni i rozcięgna, staje się cieńsza i zwykle znika na poziomie sznurów bliznowatych. Gdy tworzą się klapy, które przecinają tę niewielką lub beznaczyniową strefę (wierzchołek), wierzchołek płata jest martwiczy z powodu braku mocy (rys. 27.11.3), dlatego wycięcie klap, których wierzchołek przecina linię cięciwy, jest błędem rażącym.

W większości przypadków najlepszy jest dostęp liniowy wzdłuż akordu bliznowatego, a następnie plastyka Z krawędzi rany skóry (po usunięciu rozcięgna). W takim przypadku osiąga się znaczne wydłużenie blizny skóry przy wystarczającym odżywieniu uformowanych płatów skóry (ryc. 27.11.4).

Wycięcie rozcięgna dłoniowego rozpoczyna się od jego wierzchołka u podstawy dłoni, działając tak, że strefa wyładowania gałęzi motorycznej nerwu pośrodkowego pozostaje nienaruszona. Rozcięgno rozdziela się stopniowo w kierunku dystalnym, śledząc i wycinając mostki włókniste. Najtrudniejsze jest często usunięcie sznurów bliznowatych wzdłuż paliczków głównych i środkowych palca, gdzie struny mogą rozprzestrzeniać się na powierzchnie boczne i grzbietowe, przemieszczając, a nawet otaczając pęczki nerwowo-naczyniowe.

Zapobieganie uszkodzeniom nerwów ręki.

Uszkodzenie nerwów ręki jest najczęstszym powikłaniem aponeurotomii i prawie zawsze wskazuje na brak kwalifikacji chirurga.

W wielu przypadkach, gdy pasmo bliznowate nie tylko zmienia topografię własnych cyfrowych dłoniowych dłoni, ale również otacza je kołowo, można uratować nerw usuwając włóknisty akord tylko przestrzegając następujących zasad:
- przed uwolnieniem sznurów bliznowatych odpowiednie nerwy ręki są identyfikowane poza zmienionymi patologicznie tkankami, to znaczy, gdy topografia nerwów nie ulega zmianie;

- gdy rozcięgno jest izolowane na poziomie śródręcza, śledzi się każdy wspólny palec pęczka nerwowo-naczyniowego znajdujący się w projekcji płata rozcięgna;

- usunięcie włóknistych cięciw na poziomie paliczków głównych i środkowych powinno być poprzedzone wyborem blizn własnych cyfrowych nerwów dłoniowych biorących udział w procesie patologicznym; w tym samym czasie nerwy zaczynają wydzielać się w nienaruszonej strefie (z poziomu podziału nerwów cyfrowych wspólnego dłoniowego lub z dalszej części palca);

- izolując własne nerwy palca dłoniowego od blizn, należy użyć zoomu optycznego.

Jeśli nerwy ręki są nadal uszkodzone, muszą być uszyte, co przy odpowiednich technikach szycia w większości przypadków gwarantuje wysoki poziom odzyskiwania czułości.

Zachowanie wystarczającego dopływu krwi do palców. Jak wiadomo, osiągnięto wystarczająco wysoki poziom zaopatrzenia palca w tętnicę, utrzymując co najmniej jedną z dwóch (sparowanych) własnych tętnic palca dłoniowego. Z drugiej strony, izolacji własnych cyfrowych nerwów dłoniowych od tkanki włóknistej bardzo często towarzyszy uszkodzenie towarzyszących im tętnic.

Dlatego, gdy włóknisty prążek znajduje się tylko po jednej stronie palca (a sąsiednia wiązka nerwu dłoniowego pozostaje nienaruszona), chirurg może pracować całkiem spokojnie: nawet jeśli główne naczynie jest uszkodzone, posuw palca nie ucierpi.

Największe trudności techniczne powstają, gdy zarówno pęczek dłoni, jak i pęczki nerwowo-naczyniowe palca biorą udział w procesie patologicznym. Wymaga to użycia mikroskopu operacyjnego (powiększenie osiągnięte lupą lornetkową jest często niewystarczające) w celu utrzymania co najmniej jednej z dwóch własnych cyfrowych tętnic dłoniowych.

Jeśli jednak obie tętnice zostały uszkodzone, istnieją dwie możliwe opcje chirurgiczne:

1) przy wystarczającym przepływie krwi obwodowej i zadowalającym dopływie krwi do dalszej części palca palca w okresie pooperacyjnym, przeprowadza się dodatkowy kurs leczenia zachowawczego, mający na celu poprawę krążenia krwi obwodowej i mikrokrążenia w tkankach;

2) w przypadku wyraźnie niewystarczającego dopływu krwi do dalszej części palca palca wskazana jest operacja plastyczna jednej z uszkodzonych tętnic.

Należy zauważyć, że w wielu przypadkach krążenie krwi w tkankach dalszej paliczków może znacznie (czasami krytycznie) zmniejszyć się z powodu napięcia tkanek, które występują podczas usuwania palca z pozycji przykurczu zgięciowego. Całkowite rozciągnięcie palca może czasami prowadzić do skurczu pozostałych dróg tętniczych i zablokowania mikrokrążenia w wielu obszarach tkanki. Dlatego pod koniec operacji, gdy dłoń jest unieruchomiona, chirurg wybiera taką pozycję palca, w której krążenie krwi w tym drugim utrzymuje się na wystarczającym poziomie. Wydłużenie palca można zakończyć w ciągu kilku dni po zabiegu.

We wszystkich przypadkach, bez wyjątku, podwyższona pozycja ręki w okresie pooperacyjnym jest przeciwwskazana.

Średnia (na poziomie serca) pozycja segmentu poprawia (w porównaniu do pozycji podniesionej) boczny przepływ krwi w tkankach, co zwiększa współczynnik przeżycia płatów skóry powstałych podczas operacji.

Plastikowe wady skóry. Wady skóry dłoni i powierzchni dłoniowej palców są najczęściej wynikiem wycięcia obszarów zmodyfikowanych blizną, a także usunięcia palca z pozycji silnego przykurczu zgięciowego. W przypadkach, w których defekt skóry występuje na poziomie dystalnej bruzdy dłoniowej, nie stanowi to problemu, ponieważ całkowicie pasuje do techniki „otwartej dłoni” (patrz poniżej).

Wady skóry na poziomie głównych paliczków wskazane jest zamknięcie za pomocą płatów krzyżowych.

W operacjach nawrotu choroby, gdy czasami konieczne jest wycięcie dużych obszarów skóry zmodyfikowanej blizną, chirurg może użyć plastrów wysepek z przedramienia lub nawet luźnych, złożonych plam.

Ważne jest, aby podkreślić, że próby użycia podzielonych przeszczepów skóry w celu zastąpienia wad skóry często kończą się niepowodzeniem z powodu ich późniejszych zmarszczek bliznowatych i nawrotu przykurczu.

Zapobieganie martwicy uformowanych przeszczepów skóry. Przeszczepy skóry utworzone podczas operacji zawsze mają zmniejszone dopływ krwi. Wdrożenie następujących zasad pozwala na utrzymanie odpowiedniego poziomu:
- tworzenie łat o znacznej szerokości podstawy z optymalną długością;
- brak klapek napinających podczas zszywania ran;
- optymalna pozycja ręki w okresie pooperacyjnym.

Zapobieganie powstawaniu krwiaka osiąga się przez przestrzeganie następujących zasad:
- po usunięciu uprzęży i ​​przywróceniu krążenia krwi w dłoni konieczna jest ostrożna hemostaza;
- jeśli na poziomie dłoni występują znaczące płaty i celowość nałożenia ślepego szwu na ranę, można użyć szwu kompresyjnego Tancerza (Rys. 27.11.5);
- skutecznym środkiem zapobiegającym powstawaniu krwiaków pod skórą dłoniowej dłoni jest zastosowanie techniki „otwartej dłoni” (patrz poniżej).

Zamknięcie rany. Istnieją dwie główne opcje zamknięcia rany po aponevrektomii: 1) głuchy szew i 2) metoda „otwartej dłoni”.

Nakładanie pierwotnego szwu głuchoty jest możliwe w większości przypadków w ranie chirurgicznej, ale często prowadzi do napięcia tkanek. Jeśli na poziomie palców plastra Z krawędzie rany skóry mogą złagodzić linię szwów, to na poziomie śródręcza zawsze istnieje pewne napięcie tkanek (z całkowicie wysuniętymi palcami).

Zasadniczo wpływa to na okres pooperacyjny ze względu na niebezpieczeństwo powstawania krwiaków pod płatami i ich martwicy.

Technika „otwartej dłoni” polega na nałożeniu pierwotnych szwów głuchych na wszystkie nacięcia skóry, z wyjątkiem dostępu wzdłuż dystalnej bruzdy dłoniowej. Dalsze wykorzystanie tego podejścia potwierdziło następujące korzyści:
- częstotliwość martwicy przeszczepów skóry w obszarze dłoni zmniejsza się prawie do zera;
- ge.matoma pod klapami nie tworzy się odpowiednio i nie ma ropienia;
- zmniejsza intensywność bólu z powodu mniejszego napięcia na linii szwu.

Praktyka wykazała, że ​​dostęp wzdłuż dystalnej bruzdy dłoniowej może być częściowo zszyty, ale tylko w tych obszarach, w których krawędzie rany skóry praktycznie nie różnią się nawet przy pełnym wysunięciu palców.

Według G.Fouchera i in. Metoda „otwartej dłoni” daje dobre wyniki. Jednocześnie średni czas gojenia się rany dłoni, według autorów, wynosił 32 dni, okres tymczasowej niepełnosprawności wynosił 42 dni.

Okres pooperacyjny. Zasady leczenia pooperacyjnego pacjentów po aponeurotomii niewiele się zmieniły od czasu Dupuytrena. Obejmują one:
- utrwalenie palców w pozycji przedłużenia w stawach śródręczno-paliczkowych, z uwzględnieniem napięcia przeszczepów skóry i stanu dopływu krwi do dalszych paliczków palca;
- aktywne ruchy palców rozpoczynają się od 5-7 dnia po operacji;
- przez 4-6 tygodni po operacji palce powinny być zamocowane w pozycji przedłużenia między ćwiczeniami, jak również w nocy.

Dermoaponevrektomiya obejmuje szerokie wycięcie zmienionej cicatrice skóry i jest wykonywane podczas nawrotów. Jednocześnie wszystkie tkanki powierzchni dłoniowej palca, zawierające mostki włókniste i więzadła skóry, są wycinane tak bardzo, jak to możliwe (ryc. 27.11.6).

Podłużny dostęp przechodzi na tył neutralnej linii bocznej palca. Skóra jest wycinana z poziomu dystalnej bruzdy dłoniowej do dystalnego stawu międzypaliczkowego. Aby nie zakłócać krążenia krwi w palcu i jego funkcji, wiązki nerwowo-naczyniowe i ściana kanału włóknisto-kostnego są zachowane. Rana jest zamykana za pomocą pełnościennego przeszczepu skóry.

Przy dobrym dopływie krwi do łóżka obserwacyjnego wszczepienie płatka skóry daje dobry efekt kosmetyczny. Jednocześnie mobilność palców jest zawsze znacznie zmniejszona. Często występują nawroty.

Artrodeza korekcyjna w stawach palca jest operacją paliatywną mającą na celu poprawę pozycji palca (zwykle V) w daleko zaawansowanym stadium rozwoju przykurczu Dupuytrena. Z reguły artrodeza stawu śródręczno-paliczkowego jest wykonywana przez wycięcie stawowych końców kości tak, że końce fragmentów kości są dopasowane do funkcjonalnie korzystnej pozycji dla palca.

Interwencję można połączyć z aponeurotomią i aponeurotomią.

Amputacja palca jest rzadką interwencją chirurgiczną, która jest wykonywana podczas nawrotów i zaawansowanych postaci przykurczu Dupuytrena, zwykle na pilną prośbę starszego pacjenta. Podstawą tego wymogu jest nieprzygotowanie psychiczne pacjenta do długoterminowego leczenia z niewielkimi perspektywami na inne rodzaje interwencji.

Zastosowanie zewnętrznych urządzeń unieruchamiających jest możliwe dla wstępnego (przed aponeurotomią) usunięcia palca z pozycji znacznego zgięcia.

Powolne rozproszenie może zmiękczyć włókniste struny i spowodować wyprostowanie palca. Jednak nie zawsze jest to możliwe i czasami towarzyszy mu martwica obszarów skóry pokrywających włókniste sznury.

Nawrót i nowe ogniska przykurczu dupuytren

Nawrót przykurczu Dupuytrena występuje przy nie radykalnym usuwaniu ognisk rozcięgna zmodyfikowanego włóknisto. Ryzyko nawrotu jest znacznie zwiększone po opuszczeniu obszarów skóry zmodyfikowanych bliznami.

Według wielu autorów odsetek nawrotów wynosi 28–46,5% i wzrasta wraz ze wzrostem okresu obserwacji do 100%.

Konieczne jest odróżnienie kontynuacji rozwoju choroby od pojawienia się nowych ognisk w obszarach anatomicznie odległych (od głównego ogniska) obszarów dłoni z nawrotów. Dzieje się tak w 18–45% przypadków i wymaga dodatkowego leczenia.