Choroby nerwów stopy i kostki

Zapalenie skóry

Diagnoza i leczenie chorób nerwów obwodowych stopy i stawu skokowego jest bardzo trudnym problemem klinicznym i chirurgicznym. Przyczynami chorób nerwów może być intensywne powtarzające się przeciążenie lub jednorazowe uszkodzenie stopy lub kostki.

Przyczyną bólu w okolicy pięty mogą być różne stany - zapalenie powięzi podeszwy, złamanie kości piętowej lub zapalenie kaletki pięty - jednak w zespołach bólu przewlekłego zawsze konieczne jest wykluczenie tego kompresja nerwu podeszwowego bocznego.

Anatomia nerwu podeszwowego bocznego

Liczne badania anatomiczne pozwoliły nam w pełni docenić złożoność struktury anatomicznej tego obszaru ludzkiego ciała. Tylny nerw piszczelowy jest podzielony na trzy gałęzie: przyśrodkowy nerw piętowy, boczny i przyśrodkowy nerw podeszwowy.

Kto cierpi na kompresję nerwu podeszwowego bocznego?

U około 5–15% pacjentów z przewlekłym, nieuleczalnym bólem w okolicy pięty ich cierpienie jest związane z uciskiem tego nerwu. Podobne warunki występują zarówno u sportowców, jak i osób nie uprawiających sportu. Większość przypadków tego stanu to biegacze, ale jest to również opisane u piłkarzy, tancerzy, tenisistów, sportowców, graczy w baseball i koszykarzy. Średnia wieku sportowców, według badań, wynosi 38 lat, z czego 88% to mężczyźni.

Objawy

Pacjenci z uciskiem nerwu podeszwowego bocznego skarżą się na przewlekły ból w okolicy pięty. Ten ból często nasila się podczas chodzenia lub biegania. Często ból jest wyraźniejszy rano. Z wyjątkiem przypadków bliższego ucisku nerwu, pacjenci zwykle nie opisują drętwienia w okolicy pięty lub stopy.

Diagnoza neuropatii nerwu podeszwowego bocznego

Badanie pacjenta powinno być przeprowadzone z uwzględnieniem anatomii tego obszaru. Badanie dotykowe wzdłuż całego nerwu piszczelowego i jego gałęzi wykonuje się w celu wyeliminowania jego kompresji. Ciśnienie w tych punktach pozwala na odtworzenie charakterystycznego bólu z odbiciem bólu w górę iw dół.

Obecności kompresji nerwów nie można potwierdzić standardowymi metodami badań elektrodiagnostycznych, ponieważ nerw ten jest zmysłowy. Obecność dodatkowych mięśni lub procesu objętościowego można potwierdzić za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Leczenie uszkodzeń nerwu podeszwowego bocznego

Podobnie jak w przypadku innych podobnych warunków leczenie pacjentów kompresją rozpoczyna się od środków zachowawczych, przy czym nieskuteczność leczenia chirurgicznego może być wskazana. Ten ostatni zazwyczaj obejmuje uwolnienie kanału stępu z ostrożnym uwolnieniem nerwów. W obecności dodatkowego mięśnia wskazana jest resekcja jego przerośniętej części dystalnej.

Jakich rezultatów należy się spodziewać po operacji

Doskonałe i dobre wyniki uzyskano w 89% przypadków, całkowite ustąpienie zespołu bólowego - w 83%.

Za co odpowiada nerw przyśrodkowy podeszwowy?

Przyśrodkowy nerw podeszwy jest mieszany jako nerw ruchowy i czuciowy, który unerwia wewnętrzną powierzchnię podeszwy, 1-3 palce i pół 4 palce. Kompresja tego nerwu jest łatwo odróżniana od innych stanów na podstawie typowej historii uszkodzenia tego nerwu w wyniku bezpośredniego przecięcia z otwartą raną lub zamkniętym uszkodzeniem z powodu zgniecenia. Rzadko można znaleźć uszkodzenie nerwu z powodu operacji na stopie.

Od kogo można najczęściej oczekiwać kompresji tego nerwu?

Kompresja nerwu podeszwowego przyśrodkowego jest klasycznym stanem obserwowanym u biegaczy (stopy biegacza). W tym stanie nie ma predyspozycji seksualnych, chociaż najczęściej opisywana jest u mężczyzn. Nie opisano również związku kompresji nerwu środkowego podeszwowego z wiekiem pacjentów. Badanie większości pacjentów ujawnia płaskostopie.

Objawy Nerwowego Zmiażdżenia

Zazwyczaj pacjenci opisują ból lub strzelanie w środkowej krawędzi łuku stopy. Ból często odbija się w pierwszych trzech palcach, a także może promieniować do obszaru kostki. Ból nasila się podczas biegu, jednak może się zdarzyć, powiedzmy, kiedy zwykle chodzisz na górę. Pacjenci mogą opisać związek bólu za pomocą nowych wkładek lub butów.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne polega na uwalnianiu przyśrodkowego nerwu podeszwowego z zrostów i blizn.

Powierzchniowy nerw strzałkowy (PMN) jest gałęzią wspólnego nerwu strzałkowego. Podąża za przednią zewnętrzną powierzchnią kości piszczelowej i unerwia mięśnie strzałkowe. Następnie nerw przechodzi podskórnie powyżej zewnętrznej kostki i jest podzielony na dwie gałęzie.

Kto cierpi na ucisk nerwu strzałkowego

Średni wiek pacjentów z kompresją powierzchownego nerwu strzałkowego wynosi około 36 lat. Większość pacjentów to biegacze, są też piłkarze, a zespół opisywany jest także przez przedstawicieli innych dyscyplin sportowych: hokeja, tenisa, racquetballa.

Jak działa kompresja nerwów

Zgodnie z wynikami badań klinicznych i anatomicznych, kompresja powierzchownego nerwu strzałkowego występuje w miejscu jego wyjścia z powięzi podskórnie. W większości przypadków krawędź powięzi wywiera nacisk na nerw. Wady powięzi z powstaniem przepukliny mięśniowej mogą zwiększyć kompresję.

Przewlekła niestabilność stawu skokowego może być bardzo istotnym czynnikiem predysponującym do trwałego nadmiernego rozciągnięcia nerwu. Ucisk nerwu strzałkowego może być związany z bezpośrednim uszkodzeniem nerwu (z powodu tworzenia się zwoju), złamaniem kości strzałkowej, przepukliną mięśniową, uszkodzeniem syndesmozy piszczelowej, obrzękiem kończyny dolnej lub, rzadko, masywnej masy (guzy).

Objawy kompresji powierzchownego nerwu strzałkowego

Pacjenci zwykle opowiadają o długiej historii bólu na zewnętrznej powierzchni dolnej części nogi oraz w tylnej części stopy i kostki. Około jedna trzecia pacjentów zgłasza drętwienie i parestezje w strefie unerwienia nerwów. Czasami ból jest umiejscowiony tylko na granicy środkowej i dolnej trzeciej części nogi, może być określony przez miejscowy obrzęk w tym obszarze. Zespół bólowy zwykle wzrasta wraz z aktywnością fizyczną, może to być chodzenie, bieganie lub przysiady. Wygląd bólu w nocy jest nietypowy. Środki konserwatywne zwykle nie prowadzą do złagodzenia bólu.

Około 25% pacjentów z zespołem ucisku nerwu strzałkowego powierzchownego ma historię urazów kończyny, najczęściej uszkodzenia więzadła kostki.

Leczenie

Leczenie zachowawcze uszkodzenia powierzchniowego nerwu strzałkowego obejmuje ćwiczenie wzmacniające mięśnie nóg, stosowanie aparatu mocującego, aby zapobiec niewłaściwej instalacji stawu skokowego, oraz noszenie wkładek ortopedycznych.

Leczenie chirurgiczne neuropatii nerwu strzałkowego polega na jego uwolnieniu.

Podczas operacji, po wykryciu powierzchownego nerwu strzałkowego w tkankach, jego uwalnianie odbywa się poprzez rozcięcie powięzi i zrostów od punktu wyjścia nerwu w górę iw dół. Często nerw jest ściśnięty przepukliną mięśniową. Nie należy w żaden sposób rekonstruować tej przepukliny.

Wyniki operacji

Zgodnie z wynikami badań z udziałem pacjentów, którzy wykonali uwolnienie i dekompresję powierzchownego nerwu strzałkowego, w taki czy inny sposób można oczekiwać wyraźnego złagodzenia objawów w 75% przypadków.

Jednak dla osób uprawiających sport wyniki mogą być mniej przewidywalne.

Kompresja głębokiego nerwu strzałkowego została po raz pierwszy opisana przez Thompsona w 1960 r., Aw 1968 r. Marinacci nazwał ten stan zespołem przedniego tunelu stępowego.

Jak działa kompresja nerwów?

Głęboki nerw strzałkowy można skompresować na kilku poziomach. Najczęstszym jest zespół przedniego tunelu stępowego, który jest uciskiem głębokiego nerwu strzałkowego pod dolnym opóźniaczem prostownika. Wcześniej biegacze opisywali ucisk kości stawu krzyżowo-trzeszczkowego i kości międzyzębowej (kość pomocnicza umiejscowiona między podstawami 1 i 2 kości śródstopia) przez tylne osteofity.

Przyczyny kompresji nerwów

Przyczyną zespołu jest często uraz. Wielu pacjentów ma wiele urazów aparatu więzadłowego kostki. Noszenie ciasnych butów lub butów narciarskich jest uważane za czynnik prowokacyjny. Amatorzy biegaczy, wychodząc z domu, mogą czasami ukryć klucz do domu w koronkowej bucie, klucz ten może stać się źródłem zewnętrznej kompresji głębokiego nerwu strzałkowego. Kompresję zewnętrzną nerwu obserwuje się u sportowców wykonujących ćwiczenia na prasie, mocujących stopę pod metalowym prętem. Nacisk na nerw może być wywierany przez fragmenty kości w złamaniach lub osteofitach dystalnego końca kości piszczelowej, kości skokowej, trzeszczki, klinowej lub podstawy kości śródstopia. Źródłem głębokiej neuropatii nerwu strzałkowego może być obrzęk otaczających tkanek lub zwojów stawowych.

Wreszcie, ostatnio nastąpił wzrost liczby uszkodzeń głębokiego nerwu strzałkowego związanego z całkowitą endoprotezą stawu skokowego, która wykorzystuje podejście przednie, co oznacza znaczną mobilizację wiązki nerwowo-naczyniowej i późniejsze przyszycie głębokich warstw tkankowych, w tym nad głębokim nerwem strzałkowym.

Kto jest podatny na nerwoból nerwu strzałkowego

Kompresja głębokiego nerwu strzałkowego jest najczęściej obserwowana u sportowców biorących udział w bieganiu, ale może również wystąpić u tancerzy i osób, których stopy są z jakiegoś powodu poddawane kompresji lub nadmiernemu rozciągnięciu.

Objawy uszkodzenia nerwów

Pacjenci z głęboką neuralgią nerwu strzałkowego skarżą się na ból w okolicy stopy tylnej, co może być odzwierciedlone w pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Podobnie jak w przypadku innych zespołów ucisku nerwu w stopie i kostce, konieczne jest wykluczenie innych przyczyn tego zespołu bólowego, w szczególności zespołu korzeniowego wydobywającego się z kręgosłupa. Podczas zbierania wywiadu należy skupić się na takich prowokujących czynnikach jak noszenie obcisłych butów lub pewnych rodzajów aktywności fizycznej (na przykład ćwiczenia brzucha, w których pacjenci opierają się o przednią powierzchnię stawów skokowych na metalowej podporze). Ważne instrukcje w historii urazów stopy i kostki lub przewlekłej niestabilności. Kiedy nerw zostaje zmiażdżony, pacjenci często opisują wzrost bólu w nocy.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze obejmuje modyfikację buta w celu wyeliminowania zewnętrznego nacisku z tyłu stopy i stawu skokowego oraz modyfikację aktywności fizycznej na korzyść tych typów, które nie powodują pojawienia się lub nasilenia istniejących objawów. Podobnie jak w przypadku neuralgii powierzchniowego nerwu strzałkowego, możliwe jest stosowanie aparatów do stawu skokowego, które mogą wyrównać ból związany z niestabilnością stawu. Miejscowe podawanie glikokortykosteroidów może być skuteczne.

Leczenie chirurgiczne

Operacja jest wykonywana w warunkach znieczulenia regionalnego na poziomie stawu skokowego.

Stopień ucisku nerwu znajduje się zwykle na przedniej powierzchni stawu skokowego, tylnej powierzchni stawu barkowo-trzeszczkowego lub w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym. Na wymaganym poziomie jest nacięcie skóry.

Po wykryciu źródła kompresji zostaje on ponownie usunięty.

W przypadkach, gdy niestabilność stawu skokowego jest głównym czynnikiem rozwoju neuralgii głębokiego nerwu strzałkowego, należy pomyśleć o odpowiednich zabiegach rekonstrukcyjnych na aparacie więzadłowym. Jeśli u pacjenta rozpoznano zespół przedziału przedniego, wskazana jest fasciotomia.

Okres pooperacyjny

W ciągu pierwszych 4-5 dni po zabiegu pacjent porusza się z kulami i stopniowo, w zakresie tolerancji, zaczyna ładować operowaną nogę. Przy dłuższych interwencjach unieruchomienie stawu skokowego trwa 2 tygodnie, po czym opona gipsowa zostaje zastąpiona butem ortopedycznym na kolejne 2-4 tygodnie.

Wyniki operacji

Pacjenci z kompresją głębokiego nerwu strzałkowego, którzy przeszli chirurgiczną dekompresję, zadowalające wyniki uzyskano w 80% przypadków. Niezadowalające wyniki były zwykle związane z uszkodzeniem nerwów wewnętrznych lub neuropatią, co przyczyniło się do nasilenia objawów jej ucisku i dla których neuroroliza była zazwyczaj nieskuteczna. Najlepszych wyników leczenia można spodziewać się u pacjentów z uciskiem nerwów w leżących u podstaw strukturach kostnych lub osteofitach. Jeśli przyczyną choroby jest uraz stopy związany z jej uciskiem, wyniki będą mniej korzystne.

Nerw suralowy znajduje się między głowami mięśnia brzuchatego łydki. Następnie nerw podąża za krawędzią ścięgna Achillesa wraz z żyłami odpiszczelowymi. Nerw znajduje się najpierw w linii środkowej kości piszczelowej, a następnie przesuwa się poza krawędź ścięgna Achillesa.

2 cm powyżej poziomu stawu skokowego nerw nerwowy daje gałęzie, z których jeden zapewnia czułość zewnętrznej powierzchni obszaru pięty. Gałęzie nerwowe podążają również za piątym śródstopiem, zapewniając czułość piątego palca. Zatem gałęzie nerwu unerwiają tylną zewnętrzną powierzchnię dolnej części stawu skokowego i nogi, zewnętrzną krawędź obszaru pięty i stopy oraz 5 palec stopy.

Jak działa kompresja nerwów

Ucisk nerwu cielęcego może wystąpić w każdej jego części. Opisano kilka przypadków złamań podstawy 5 śródstopia u biegaczy z uszkodzeniem nerwów. Powtarzające się uszkodzenia więzadła stawu skokowego mogą prowadzić do zwłóknienia tkanek i późniejszego ucisku nerwu. Zwoje ścięgien strzałkowych lub stawu kostno-gubkowatego są opisane jako przyczyny tego stanu.

Operacja z tyłu dolnej części nogi może być przyczyną zmian bliznowatych w tkankach wokół bliższych obszarów nerwu łydki. Rekonstrukcja ścięgna Achillesa, otwarty redukcji i wewnętrznej stabilizacji złamań kości piętowej, osteotomię kości piętowej, podejście chirurgiczne wykorzystywane do rekonstrukcji więzadeł i strzałkowej ścięgien, dostęp do stawu piętowo-skokowego - z których wszystkie mogą być przyczyną przecięcia uszkodzenia trakcji do łydkowym nerwu lub tworzenie ściskania bliznowacenie nerwu.

Objawy

Większość pacjentów z dysfunkcją nerwu żołądkowo-jelitowego ma historię urazów stawu skokowego, zwykle jednorazowych lub powtarzających się urazów. Pacjenci z zespołem bólowym, który utrzymuje się przez długi czas po urazie stawu skokowego, mogą wskazywać na związek między bólem lub drętwieniem a niestabilnością stawu. Często pacjenci mają trudności z dokładnym zlokalizowaniem swojego bólu, ale czasami możliwe jest wykrycie ograniczonego ogniska uszkodzenia nerwów w jednym lub drugim z jego obszarów.

Leczenie zachowawcze nerwobólu łydki

Leczenie zachowawcze neuralgii przewodu pokarmowego wymaga obowiązkowej identyfikacji przyczyny tego stanu. Pojedyncze nerwobóle przewodu pokarmowego czasami dobrze reagują na leczenie farmakologiczne. Jeśli uszkodzenie nerwu jest wtórne na tle przewlekłej niestabilności stawu skokowego, a także z neuralgią powierzchniowego nerwu strzałkowego, zewnętrznym unieruchomieniem stawu za pomocą szelek, wkładek ortopedycznych, modyfikacja zastosowanego obuwia może być skuteczna. Wraz z nieskutecznością leczenia zachowawczego należy uwolnić nerw łydki. Jeśli ucisk nerwu jest wynikiem wcześniejszego zabiegu chirurgicznego, wynik uwolnienia nerwu może być nieprzewidywalny.

Chirurgiczna dekompresja nerwu podczas masowych zmian chorobowych (tkanka bliznowata, zwoje, fragmenty złamań łez) zwykle zawsze pozwala uzyskać zadowalający wynik. Gdy nerwiak jednej z gałęzi nerwu zostaje wykryty podczas uwalniania, dobry wynik można uzyskać przez usunięcie tej gałęzi nerwu wraz z nerwiakiem i zanurzenie pozostałego kikuta nerwu w zdrowe tkanki miękkie. Neuralgia nerwu łydki spowodowana niestabilnością stawu skokowego jest skutecznie zatrzymywana przez stabilizację aparatu więzadłowego stawu i nie wymaga bezpośredniej interwencji na sam nerw.

Kompresja lub nerwoból nerwu podskórnego są rzadkimi stanami. Kompresja tego nerwu zwykle występuje w obszarze stawu kolanowego, jednak ponieważ gałęzie końcowe nerwu kończą się w obszarze wewnętrznej powierzchni stawu skokowego i stopy, pacjenci często zauważają ból w tym konkretnym obszarze.

Diagnoza podskórnej kompresji nerwów

Ponieważ ucisk nerwu często występuje proksymalnie, konieczne jest ustalenie, czy pacjent ma urazy urazu stawu kolanowego, kolana lub podkolanowego pęczka nerwowo-naczyniowego i czy skarży się na ból w kolanie. Bezpośrednie uszkodzenie tkanek miękkich w dowolnym miejscu wzdłuż nerwu może prowadzić do zmian bliznowatych tych tkanek i kompresji nerwów. Nerw może zostać uszkodzony przez pewne urazy lub operacje w tym obszarze: wenektomia żyły odpiszczelowej wielkiej, złamanie kostki wewnętrznej.

Objawy podskórnej kompresji nerwów

Pacjenci mogą wskazywać ból na wewnętrznej powierzchni stawu skokowego i stopy, jednak miejscowy ból u nich jest najczęściej zlokalizowany w obszarze wewnętrznego kłykcia uda. Z izolowaną kompresją nerwu podskórnego nie będzie braków ruchów.

Dodatkowe metody badawcze

Czasami zdjęcia rentgenowskie mogą wykryć te lub inne zmiany kości, które mogą być źródłem kompresji nerwu podskórnego, ale częściej badanie rentgenowskie jest mniej pouczające niż badanie kliniczne. Jeśli istnieją duże formacje tkanek miękkich, można wykonać badanie MRI lub USG.

Leczenie zachowawcze

Jeśli objawy pacjenta obejmują bardziej wyraźny składnik dynamiczny, leczenie zachowawcze może obejmować modyfikację aktywności fizycznej pacjenta. Zgodnie z literaturą terapeutyczna blokada nerwu podskórnego podczas kompresji jest skuteczna u 38-80% pacjentów.

Leczenie chirurgiczne

Uwalnianie z lokalną kompresją nerwu pozwala osiągnąć dobry wynik, zwłaszcza jeśli ta kompresja jest związana z procesem wolumetrycznym. Często przyczyną objawów jest uszkodzenie jednej z gałęzi nerwu, w takich przypadkach przejście nerwu jest pokazane na poziomie bliższym, z kikutem zanurzającym się w mięśniu. Czasami pacjenci nadal skarżą się na ból i po zabiegu, w takich przypadkach można wskazać resekcję nerwu rewizyjnego lub neurostymulację obwodową.

Zespoły kompresji nerwów obwodowych są dość powszechnym stanem. Ból jest subiektywną skargą, może być dość niejasny lub odzwierciedlony. Podstawą diagnozy jest dobra znajomość anatomii nerwów obwodowych. Badanie rentgenowskie ma charakter informacyjny tylko wtedy, gdy istnieją przyczyny kostne ucisku nerwu.

U niektórych pacjentów skuteczne złagodzenie objawów można osiągnąć tylko poprzez modyfikację używanych butów, ortezy lub modyfikację aktywności fizycznej. Opisane wcześniej leki i miejscowe środki znieczulające są skuteczne. W niektórych przypadkach diagnostyczne blokady nerwów mają działanie lecznicze. Przy nieskuteczności leczenia zachowawczego zadowalających wyników można osiągnąć leczenie chirurgiczne, ale ryzyko niezadowalających wyników w leczeniu chirurgicznym jest również stosunkowo wysokie. Jeśli uwolnienie nerwu pacjenta jest nieskuteczne, można wskazać wydanie rewizyjne, przekraczając uszkodzony nerw z zanurzeniem kikuta w zdrowej tkance miękkiej.

Boczny nerw podeszwowy

Boczna tętnica podeszwowa, a. plantaris lateralis, większy niż przyśrodkowy, z kanału pięty idzie łukowato między krótkim zginaczem palców i m. quadratus plantae razem z tymi samymi żyłami i nerwami. W obszarze śródstopia pęczek ten znajduje się w bocznej przegrodzie międzymięśniowej. Na poziomie podstawy kości śródstopia boczna tętnica podeszwowa przechodzi do łuku podeszwowego, arcus plantae, znajdującego się między powięzią podeszwową śródkostną a mięśniem skośnym mięśnia powodującego kciuk. W pierwszej szczelinie międzykostnej łączy się ona z głęboką tętnicą podeszwową od a. dorsa-lis pedis. Podeszwy tętnic śródstopia, aa, odchodzą od łuku tętniczego. metatarsales plantares. Każdy z nich daje oddziały prodavayuschie, rr. perforantes, przechodząc przez mięśnie międzykostne do tylnej części stopy, gdzie łączą się z tylnymi tętnicami śródstopia. Po oddaniu gałęzi prostaty i mięśni, dystalne tętnice śródstopia podeszwowego przechodzą do wspólnych tętnic cyfrowych, aa. digitales plantares communes. Te ostatnie są podzielone na własne tętnice palca, aa. digitales plantares propriae.

Boczny nerw podeszwowy, n. plantaris lateralis, wszystkie wzdłuż boku tętnicy bocznej. Unerwia mięśnie palca V, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, dwa boczne mięśnie robakopodobne i wszystkie mięśnie międzykostne. Gałęzie skóry są nn. digitales plantares propriae, sięgający do skóry V i bocznej strony czwartego palca.

Ogólnie, rozkład gałęzi nerwów podeszwowych środkowych i bocznych odpowiada przebiegowi nerwów środkowych i łokciowych na dłoni.

Objawy i leczenie uszkodzeń nerwu podeszwowego

Uszkodzenie (neuropatia) nerwu podeszwowego jest bolesnym zespołem w przedniej części stopy, który jest spowodowany uciskiem włókien wychodzących nerwu podeszwowego przez nowy wzrost (włókniak krocza) lub inne przyczyny.

Informacje etiologiczne

Bliska lokalizacja nerwów podeszwowych do kości i formacji włóknistych prowadzi ostatecznie do ich uszkodzenia lub ściskania na tle zmian patologicznych tego ostatniego. W tunelu stępu najczęstszymi czynnikami przyczynowymi uszkodzenia włókien nerwowych są kompresja zewnętrzna i uszkodzenie obszaru kolana. Szereg innych mniej spotykanych patologii strukturalnych (transformacja stawów lub błony maziowej, rozległe zmiany chorobowe) może również powodować uszkodzenie pnia nerwu. Na poziomie samej stopy nerwy podeszwowe środkowe i boczne mogą również zostać uszkodzone z powodu urazu lub złamania struktur kostnych stopy.

Objawy kliniczne

Procesy patologiczne mogą być początkowo wykrywane podczas wykrywania zaburzenia wrażliwości, ponieważ ból lub dyskomfort w stopach ma często charakter ortopedyczny. Utratę czułości obserwuje się na płaszczyźnie podeszwowej i / lub strefie pięty, występuje ona podczas przyjmowania specjalnej pozycji przy stopie. Osłabienie mięśni stopy jest w większości nieistotne. W przypadku asymetrycznego uszkodzenia stopy przy badaniu siły mięśniowej decyduje jej słabość.

Skrupulatne badanie nerwu w obrębie nerwu i stawu skokowego oraz kontrola objawu Tinel za pomocą słabej perkusji umożliwiają potwierdzenie istnienia neuropatii nerwu podeszwowego. Transformacja stawu, deformacja lub obrzęk pomagają w postawieniu diagnozy i określeniu punktu uszkodzenia.

Głównym objawem po pewnym czasie jest ostry ból w podeszwie (około 90%), który promieniuje do trzeciej przestrzeni międzypalcowej. W połowie przypadków pacjenci skarżą się na dręczące uczucie napadowego bólu na powierzchni podeszwowej. W początkowych etapach występuje podczas chodzenia, a ból nabiera spontanicznej i nocnej postaci. Zaburzenia chodzenia z powodu bólu można zaobserwować w 50% przypadków. Drętwienie kończyn stóp, uczucie pieczenia, mrowienie w obszarze podeszwy obserwuje się w 60%.

Objawowy obraz postępuje lub ustępuje na przestrzeni lat, nasilając się podczas noszenia niewygodnych butów.

Palpator obserwował charakterystyczne kliknięcie podczas naciskania stref międzypalcowych, zwiększając ból podczas kompresji krzyżowej stopy.

Diagnozowanie

Badanie za pomocą wybrzuszonej sondy w szczelinie między głowami kości śródstopia w strefie uszkodzonej wiązki nerwów powoduje najostrzejszy ból, który promieniuje do paliczków stopy.
USG naczyń stopy. Pozwala wyeliminować procesy patologiczne w układzie naczyniowym.
MRI stopy. Z pomocą tego badania możliwe jest określenie obecności / braku pęknięć ścięgien, zmian rozcięgna, nowotworów nowotworowych.
Badania rentgenowskie mogą wyeliminować traumatyczne uszkodzenia struktur kostnych stopy.
Badania elektrodiagnostyczne (EDI) mogą wykryć zespół tunelowy (uszkodzenie pęczka nerwowego).
Techniki wizualizacji. W przypadku poważnego dyskomfortu lub dysfunkcji metoda ta pozwoli znaleźć patologie ortopedyczne lub stawowe.

Diagnozę należy przeprowadzić z następującymi chorobami:

Reumatoidalne zapalenie stawów.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów.
Polineuropatia u pacjentów z cukrzycą lub alkoholikami.
Urazy kości śródstopia.

Wydarzenia medyczne

Schemat leczenia jest przepisywany dopiero po potwierdzeniu diagnozy przez wyspecjalizowanego lekarza. Zapewnia:

leczenie objawowe (leki zmniejszające obrzęki - leki moczopędne, przeciwbólowe).
Blokada nowokainowa i hydrokortyzonowa;
fizjoterapia i masaże;
korekta ortopedyczna.

Kwestia chirurgicznej metody leczenia jest podnoszona wyłącznie w przypadkach utrzymującego się negatywnego wpływu leczenia zachowawczego.

Wskazane jest leczenie chirurgiczne w celu wycięcia guzów kompresujących pęczki nerwów. Interwencję wykonuje neurochirurg. Podczas operacyjnej manipulacji wykonuje się dekompresję, wycięcie guza nerwowego, uwolnienie nerwu z istniejących zrostów i neurolizę.

nerw boczny podeszwowy

1 nerw

nerw boczny dużego palca - nerw boczny palucha, nervus hallux lateralis [NA]

nerw mięśnia napinającego błonę bębenkową - nerw tensorowego mięśnia bębenkowego, nervus musculi tensoris tympani [NA]

nerw napinający mięśnie podniebienia - nerw mięśnia tensora veli, nervus musculi tensoris veli palatini [NA]

górny boczny nerw skórny barku - górny boczny nerw skórny ramienia, nervus cutaneus brachii lateralis superior [NA]

dolny boczny nerw skórny barku - dolny boczny nerw skórny, nerw nerwowy brachii lateralis dolny [NA]

tylny nerw międzykostny przedramienia - tylny nerw międzykostny [tylny przedramienny], nervus interosseus posterior [NA]

Boczne nerwy skórne przedramienia - boczne nerwy skórno-przedramienne, cięcie nerwowe antebrachii lateralis [NA]

przyśrodkowy nerw skórny przedramienia - przyśrodkowy nerw skroniowy przedniowy, skrawek nerwu przedniego antebrachii medialis [NA]

przedni nerw międzykostny przedramienia - przedni międzykostny nerw przedni, przedni nerw przedni [NA]

nerw eliptyczno-sakularno-jądrowy - nerw utriculoampullar, nervus utriculoampullaris [NA]

2 nerw boczny podeszwowy

3 nerw boczny podeszwowy

4 nerw podeszwowy boczny

5 boczny nerw bańkowy

6 boczny nerw piersiowy

7 boczny nerw udowy

8 boczny kawior nerwu skórnego

9 boczny nerw skórny przedramienia

10. boczny nerw skrzydłowy

11 nerw boczny dużego palca

12 boczny nerw skórny boczny

13 nerw środkowy podeszwowy

14 dolny boczny nerw skórny barku

15 górny boczny nerw skórny barku

16 boczny nerw udowy

17 boczny nerw goleniowy

18 boczny nerw bańkowy

19 nerw środkowy podeszwowy

20 boczny nerw piersiowy

Zobacz także w innych słownikach:

nerw boczny podeszwowy - (n. plantaris lateralis, PNA, BNA) patrz List Anat. terminy... Wielki słownik medyczny

Boczny nerw udowy - schemat splotu lędźwiowego... Wikipedia

Nerw mięśnia piriformis - sploty krzyżowe i krzyżowe... Wikipedia

Nerwowy mięsień udowy - splot krzyżowy i krzyżowy... Wikipedia

Nerw piszczelowy - Nerwy kończyny dolnej. Widok z tyłu... wikipedia

Wspólny nerw strzałkowy - Nerwy kończyny dolnej. Widok z tyłu... wikipedia

Nerw Iliaca - schemat... Wikipedia

Nerw obturatorowy - schemat splotu lędźwiowego... Wikipedia

Nerw kulszowy - splot krzyżowy i krzyżowy... Wikipedia

Nerw udowy - diagram lędźwiowy... Wikipedia

Uszkodzenie nerwu podeszwowego
(neuropatia nerwu podeszwowego; neuropatia nerwu podeszwowego; metatarsalgia Mortona; choroba Mortona; nerwiak Mortona; zespół Mortona; neuralgia śródstopia Mortona;

Choroby układu nerwowego

Ogólny opis

Uszkodzenie nerwu podeszwowego (neuropatia nerwu podeszwowego, metatarsalgia Mortona) (G57.6) jest zespołem bólowym w przedniej części stopy spowodowanym uciskiem gałęzi nerwu podeszwowego przez włókniak okołonerwowy lub inne czynniki.

Występuje częściej u kobiet w wieku 40-50 lat, ma jednostronny charakter bólu.

Biomechaniczne przeszkody prowadzące do podrażnienia i ucisku nerwu podeszwowego mogą być spowodowane urazem stopy (30%), noszeniem ciasnych butów na wysokich obcasach (70%), długą pozycją przykucniętą (50%) i poprzeczną stopą płaską (50%).

Objawy zmiany nerwu podeszwowego

Choroba objawia się ostrym bólem strzelania w obszarze podeszwy (90%), promieniującym do trzeciej przestrzeni międzypalcowej. W 50% przypadków pacjenci cierpią na bolesny napadowy ból okolicy podeszwy. Na początku choroby ból w okolicy podeszwy pojawia się podczas chodzenia, a następnie pojawia się spontanicznie w nocy. Naruszenie chodzenia z powodu bólu odnotowuje się u 50% pacjentów. Drętwienie kończyn stóp, pieczenie, mrowienie w okolicy podeszwy - w 60%. Objawy choroby mogą wzrastać lub zmniejszać się w ciągu kilku lat, nasilając się przez noszenie ciasnych butów.

Obiektywne badanie pacjenta ujawniło ból podeszwy stopy w obszarze 3 szczeliny międzypalcowej u podstawy palców III i IV (90%), hipestezja czubków palców w strefie unerwienia nerwu podeszwowego, parestezje w stopie (60%). Zaobserwowano charakterystyczne kliknięcie z jednoczesnym naciskiem na przestrzenie międzyzębowe, zwiększony ból, gdy stopa jest ściśnięta w kierunku poprzecznym.

Diagnostyka

Badanie wybrzuszonej sondy w szczelinie między głowami kości śródstopia w obszarze dotkniętego nerwu - określenie punktu najostrzejszego bólu promieniującego do palców stóp.
USG naczyń stopy (z wyjątkiem patologii naczyniowej).
Rezonans magnetyczny stopy (brak łez ścięgien, uszkodzenie rozcięgna, guzy).
Radiografia stopy (aby wykluczyć złamanie).

Leczenie uszkodzeń nerwu podeszwowego

Leczenie przepisuje się dopiero po potwierdzeniu diagnozy przez lekarza specjalistę. Leczenie objawowe (leki obkurczające naczynia, leki przeciwbólowe). Pokazano fizjoterapię, masaż, blokadę prokainy i hydrokortyzonu, korektę ortopedyczną. Interwencja chirurgiczna jest wymagana, gdy nieskuteczność leczenia zachowawczego.

Niezbędne leki

Istnieją przeciwwskazania. Wymagane są konsultacje.

Uszkodzenie nerwu podeszwowego

Nagłówek ICD-10: G57.6

Treść

Definicja i informacje ogólne [edytuj]

Już w 1845 r. Durlaclier opisał zespół, który objawia się bólem jednej ze stóp podczas chodzenia. Ból zaczął się w szczelinie międzypalcowej i rozprzestrzenił się na sąsiednie palce. Większość autorów kojarzy ten syndrom z imieniem Morton (Morton, 1876). Nazwał tę chorobę metatarsalgią i nie tylko szczegółowo opisał klinikę, ale także wyjaśnił ją poprzez kompresję nerwu międzyzębowego.

Ten typ neuropatii nazywany jest inaczej: choroba Mortona, zapalenie nerwu palca podeszwowego, nerwiak Mortona, nerwiak stopy międzypalcowej, nerwoból Mortona, ból metatarsalgia, zapalenie nerwu Mortona, nerwiak śródstopia i metartarsia Mortona. Wszystkie imiona nie są pozbawione wad, ale te ostatnie wydają się nam bardziej udane.

Gałęzie zewnętrznej części nerwu podeszwowego przyśrodkowego to nerwy cyfrowe podeszwowe wspólne I, II i III. Poziom, na którym występują wspólne nerwy cyfrowe podeszwowe, odpowiada szczelinie między głowami kości śródstopia. Istnieje silne, głębokie poprzeczne więzadło śródstopia.

Etiologia i patogeneza

Zaproponowano szereg hipotez wyjaśniających pojawienie się metatarsalgii Mortona. McElvenny (1943) zasugerował, że „nerwiak” nerwów cyfrowych jest guzem typu neurofibroma. Ale później Nathan (1960) doszedł do wniosku, że przy tej chorobie nie ma prawdziwego nerwiaka, ale pseudo-nerwiaka, podobnego do tego, który rozwija się w tułowiu nerwu pośrodkowego, bezpośrednio nad miejscem jego ucisku w zespole cieśni nadgarstka.

Teraz stało się oczywiste, że neuropatia Mortona zwykle występuje w przypadkach, gdy występuje niezwykle wysokie ciśnienie w okolicy śródstopia. Normalnie, podczas chodzenia i stania, nacisk ciężaru na płaszczyznę podpory jest przenoszony głównie przez obszar pięty i zgięte palce. Nacisk na piętę zmniejsza się, a na przedniej części stopy zwiększa się u kobiet noszących buty na wysokim obcasie. Zęby palców wielu kobiet są słabe. Dlatego, gdy noszą buty na wysokim obcasie, palce odwijają się w stawach śródstopno-paliczkowych. Ponadto buty często mają sztywną skarpetę, która zapobiega zginaniu palców. To wyjaśnia występowanie kobiet wśród pacjentów (ponad 80%).

Gdy dochodzi do skrócenia nogi, na przykład po nieprawidłowo zrastającym się złamaniu, a także podczas przykurczu zgięcia stawu kolanowego lub biodrowego, w celu zbliżenia stopy do powierzchni podparcia, noga jest zgięta w stawie skokowym. Jeśli zgięte palce nie wytrzymują ciężaru ciała, rozpinają się w stawach śródstopno-paliczkowych. W tym przypadku ciśnienie ciężaru ciała jest prawie całkowicie przenoszone na obszar stępu. Nacisk na obszar stawów śródstopno-paliczkowych wzrasta, jeśli łuk poprzeczny stopy jest spłaszczony lub nieobecny z płaskostopiem poprzecznym. Pośród palców odgrywam najważniejszą rolę w odsuwaniu się od wsparcia. Siła jego zgięcia zmniejsza się lub nawet w ogóle nie ustępuje z powodu koślawości koślawej, reumatoidalnego zapalenia wielostawowego itp.

Według Korei, Thompson (1963), podczas chodzenia lub stania, jeśli palce są wysunięte, nerwy wspólnego palca podeszwowego nie tylko są dociskane do twardego, głębokiego poprzecznego więzadła śródstopia, ale również są ciągnięte wraz z własnymi nerwami palców podeszwowych.

Wpływ czynnika zawodowego wpływa na przysiad, gdy palce są wydłużone (w uprawie warzyw, kwiaciarni itp.).

Jest oczywiste, że wiele chorób może przyczynić się do powstania metatarsalgii Mortona, działając poprzez powyższe mechanizmy.

Objawy kliniczne [edytuj]

Metatarsalgia Mortona cierpi głównie na kobiety, w ich grupach pacjentów - 96% (Hauser, 1971), 78% (Grenfeld i in., 1984). Według naszych obserwacji 62% pacjentów było w wieku od 40 do 60 lat, co w przybliżeniu odpowiada danym z literatury.

Hauser (1971) odnotował porażkę śródmiąższowej przerwy nerwowej II (52% przypadków), III (44%) i IV (4%). Zaobserwowaliśmy również, że nerwy II i III szczelin międzykostnych są głównie dotknięte i równie często - nerwy dwóch szczelin międzykostnych z jednej strony lub jeden nerw na każdej stopie.

Trwałym objawem jest ból w dystalnych głowach kości śródstopia. Ból rozprzestrzenia się na sąsiednie palce. Często występują takie odczucia jak parestezja i drętwienie. W przeciwieństwie do parestezji, ból często rozprzestrzenia się nietypowo, nie tylko na całą stopę, ale bardziej proksymalnie - na dolną część nogi, a nawet na udo. W tym drugim przypadku jest mylone z ischialgią. Proksymalne rozprzestrzenianie się bólu zależy nie tylko od ciężkości neuropatii, ale także od jej lokalizacji. Zdarza się to częściej, gdy dotknięty jest II wspólny nerw palca podeszwowego (Kopell, Thompson, 1963). Początkowo pacjenci skarżą się na nerwobólowe bóle strzelania w palcach, często o palącym charakterze. Ból występuje podczas długiego chodzenia lub stania (w transporcie). Po zdjęciu butów i pocięciu podeszwowych powierzchni stóp ból znika. Z biegiem czasu ból staje się trwały. Mogą być tępe i pulsujące w spoczynku, ale są znacznie gorsze podczas chodzenia, a czasami doprowadzają pacjenta do omdlenia (Kopell, Thompson, 1963; Mumenthaler, 1972; Seddon, 1975; Neundorfer, 1979; Munzenberg, 1981 itd.). Wykrywa się czasami hipestezję, która może być połączona z hiperpatią na całej powierzchni podeszwowej i za końcowymi paliczkami sąsiadujących połówek palców, dostarczanych przez dotknięty nerw (Seddon, 1975, itd.). Znaczny odsetek pacjentów, zwłaszcza w późnym stadium, z palpacją, wykazuje obrzęk wzdłuż nerwu w przestrzeni międzyzębowej między główkami dystalnymi kości śródstopia lub nieco bliżej tych głów (Betts, 1940; Nissen, 1984 itd.).

Uszkodzenie nerwu podeszwowego: diagnoza [edytuj]

Jeśli podczas chodzenia w okolicy sąsiadujących kości śródstopia występują bóle, które rozprzestrzeniają się na palce i znikają po zdjęciu butów, należy zasugerować metatarsalgię Mortona. Następnie palce pacjenta są biernie nieugięte, aby ułatwić badanie dotykowe przestrzeni międzykręgowych, a lekarz naciska na podeszwową powierzchnię stopy między głowami kości śródstopia. Jeśli występuje tu ostry ból lokalny, a dodatkowo ból promieniuje do palców przylegających do tej szczeliny międzykostnej, diagnoza staje się bardzo prawdopodobna. Fakt, że pacjent cierpi na metatarsalgię Mortona dodatkowo potwierdza badanie wrażliwości, gdy hipoestezja jest wykrywana na całej powierzchni podeszwowej i na paliczkach tylnego końca przyległych połówek palców. Często możliwe jest wykrycie obrzęku („pseudo-nerwiaka”) w przedziale międzyplazowym, zwykle bolesnym. Bierne poruszanie palcami i przednią częścią stopy może spowodować, że „pseudonuroma” przesunie się nad końcem głębokiego poprzecznego więzadła śródstopia i palpacyjnym, aby poczuć kliknięcie lub dzwonienie (Mulder, 1948; Kopell, Thompson, 1963).

Można również założyć diagnozę choroby Mortona, jeśli występuje palący ból, gdy dystalne głowy kości śródstopia III i IV są ściskane palcami lub łączone (Neundorfer, 1979 itd.). Diagnoza staje się trudna, jeśli nie ma wrażliwego opadu i pseudoburczy, a ból stopy rozprzestrzenia się nietypowo. Na przykład, gdy dotknięty jest drugi wspólny nerw palca podeszwowego, a ból jest odczuwalny w pierwszej szczelinie międzypalcowej, a także jeśli promieniuje on nad stopą. W takich niejasnych przypadkach, w celu wyjaśnienia diagnozy, miejscowy środek znieczulający (nowokaina, prokaina) lub hydrokortyzon jest wstrzykiwany do dalszej części bolesnej przestrzeni międzyplazowej (Kopell, Thompson, 1963; Mumenthaler, 1972; Neundorfer, 1979 itd.). W przypadku metatarsalgii Morton taka blokada tymczasowo zatrzymuje ból, który nie występuje przy bardziej proksymalnych zmianach w układzie nerwowym.

Poza wspólnym podeszwowym nerwem cyfrowym, jego pochodne mogą również wpływać niezależnie. W rzadkich przypadkach obserwowano tak zwany „nerwiak Joplina” (nowotwór stopy), w którym wewnętrzny palec palca jest pogrubiony. Patologia jest opisana jako proces degeneracyjny nerwu, objawiający się zwłóknieniem krocza. Ta różnorodność kliniczna jest związana z takimi czynnikami przyczynowymi, jak uraz, nierównowaga biomechaniczna, kompresja i obecność kości pomocniczej wewnątrz stawu międzypaliczkowego (Merritt, Subotnick, 1982).

Diagnostyka różnicowa [edytuj]

Uczucie nerwu podeszwowego: leczenie [edycja]

Już w 1893 roku, Hoadley, podczas metatarsalgii, Morton odkrył i usunął „nerwiaka” gałęzi palca zewnętrznego nerwu podeszwowego, który całkowicie uwolnił jego pacjenta od bólu. Wyleczył pacjenta przez wycięcie nerwiaka wspólnego nerwu cyfrowego podeszwowego i Bettsa (1940). Później pojawiło się wiele doniesień o udanych operacjach usunięcia odcinka tego nerwu z nerwiakiem i bez niego, a nawet tego, że taka resekcja jest jedyną skuteczną metodą leczenia metatarsalgii Mortona. W tej chorobie zastosowano 150 zabiegów fizycznych i chemicznych, w tym elektrokoagulację i krioterapię, ale żaden z nich nie zapewnia ciągłego sukcesu. Jednak wraz z rozwojem pomysłów na mechanizmy metatarsalgii Morton ujawnił, że patogenetyczne metody leczenia mogą pomóc znacznej części pacjentów. Według Kopella, Thompsona (1963), „odpowiedź zapalna nerwu” może być zmniejszona przez miejscową korekcję, poprzez zmianę położenia stopy, odpowiedzialną za mechanizm podrażnienia i jego centralną odpowiedź bólową. Jeśli neuropatia nie osiągnie stopnia nieodwracalności, ulega regresji. Wśród najważniejszych środków w leczeniu zachowawczym Kopella, Thompsona są nazywane metodami, które zwiększają lub powodują zgięcie podeszwowe w stawach śródstopno-paliczkowych. Podkładki lub windy śródstopia zwiększają to położenie zgięcia. Mogą być łączone z uszczelką podporową pod środkowym łukiem wzdłużnym.

Munzenberg (1981) zaleca wstrzyknięcie mieszaniny hydrokortyzonu z nowokainą do dystalnej części bolesnej szczeliny międzykostnej. Według Milgrama (1980), jeśli leczenie zachowawcze obejmuje techniki, które zwiększają pozycję zgięcia palców, uszczelek śródstopia i uniesień, a także okresowe miejscowe zastrzyki glukokortykoidów, jest ono skuteczne w 80% przypadków. Według Hardy'ego (1977) zastrzyki okołonerwowe znieczulenia miejscowego są testami diagnostycznymi, chociaż mogą czasowo łagodzić ból. Jeśli glukokortykoid zostanie dodany do środka znieczulającego, skuteczność leczenia dramatycznie wzrasta. Niektórzy autorzy zalecają wykonywanie zastrzyków okołonerwowych z tyłu szczeliny międzykostnej (Mumenthaler, 1967; Munzenberg, 1981). Greenfield i in. (1984) wprowadzono 2 ml 1% roztworu ksylokainy i 1 ml glukokortykoidu (prednizolonu, betametazonu lub triamsinolonu) do przestrzeni międzyklinowej. Zastrzyki wykonywano w punkcie maksymalnego bólu, zwykle w pobliżu lub pomiędzy dystalnymi głowami kości śródstopia, głębiej niż głębokie poprzeczne więzadło śródstopia. Spośród 60 pacjentów, 16 wstrzykniętych leków 1 raz, 22 2-3 razy, a kolejne 22 więcej niż 4 razy. Ogólny odsetek pacjentów z dobrym efektem terapeutycznym wzrósł wraz ze wzrostem liczby wstrzyknięć. Bezpośrednimi skutkami były powrót do zdrowia (30% przypadków), złagodzenie bólu (50%), brak efektu (20%). Po 2 latach przebadano 47 pacjentów, u których ból ustąpił lub zmniejszył się. 65% z nich nie odczuwało bólu, a 28% miało łagodny dyskomfort.